彭水苗族土家族自治县人民政府行政规范性文件

渝文备[2012]57号

彭水苗族土家族自治县人民政府办公室

关于调整城镇职工基本医疗保险政策的通知

彭水府办发〔2012〕81号

各乡镇人民政府，各街道办事处，县府各部门，各企事业单位：

为进一步做好城镇职工基本医疗保障工作，根据市政府办公厅《关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》（渝办发〔2011〕293号）要求，经县政府同意，决定对我县城镇职工基本医疗保险政策作相应调整，现将有关事项通知如下：

一、调整医疗保险费缴费基数和比例

（一）调整基本医疗保险基金缴费基数和比例

1．缴费基数。按照市劳动保障局《关于调整城镇职工基本医疗保险市级统筹区党政机关和参公管理事业单位缴费基数的通知》（渝劳社发〔2008〕23号）规定，党政机关、社会团体（含参照公务员管理的事业单位）以职务工资与级别工资之和为缴费基数；事业单位以岗位工资与薪级工资之和为缴费基数。按照市人力社保局、市财政局《关于维持机关事业单位参加城镇职工医疗保险缴费基数下限的通知》（渝人社发〔2011〕231号）规定，党政机关、社会团体和事业单位缴费基数低于上年度本统筹区职工平均工资（本统筹区职工平均工资指重庆市职工平均工资）60%的按60%计算；按照市人力社保局、市财政局、市地税局《关于调整城镇职工社会保险缴费上限的通知》（渝人社发〔2010〕286号）以及市人力社保局、市财政局、市地税局《关于调整城镇职工社会保险缴费缴费基数下限的通知》（渝人社发〔2010〕287号）规定，企业以职工工资总额为缴费基数，职工个人缴费基数超过上年度本统筹区职工平均工资600%的按600%计算，低于上年度本统筹区职区平均工资40%的按40%计算。

2．缴费比例。城镇职工基本医疗保险单位缴费比例由6%调整为8%（不含退休人员）。退休人员占在职职工的比例超过70%的参保单位，由参保单位按本单位在职职工人均缴费基数的8%，按月为超过在职职工人数70%以上的退休人员缴纳基本医疗保险费。在职职工个人缴纳基本医疗保险费的缴费比例仍为2%不变。

（二）调整大额医疗互助基金缴费标准

按照市政府《关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（渝府发〔2001〕120号）规定，将我县原执行的大额补充医疗保险更名为大额医疗互助基金，缴费标准调整为用人单位对在职职工和退休人员按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳（退休人员的缴费基数为该参保单位基本医疗保险人均缴费基数），个人仍然按每月2元标准缴纳。

二、调整医疗保险待遇

（一）调整报销比例

1．住院报销比例。按照市政府《关于调整城镇职工基本医疗保险市级统筹相关政策的通知》（渝府〔2009〕188号）规定，参保人员住院医疗费在起付标准以上至支付限额以下的部分，由统筹基金按在职职工85%、退休人员95%的比例支付，其余部分自付；在基本医疗保险基金支付限额以上的部分，由大额医疗保险互助基金按规定支付。

2．特殊病种门诊报销比例。恶性肿瘤的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗、肾功能衰竭病人的透析治疗、器官移植后的抗排异药物门诊治疗费用按90%支付，其他特殊病种门诊医疗费按80%支付（重度前列腺增生门诊医疗费符合医疗保险支付规定部分实行限额结算，每年统筹基金限额1000元，当年内有效）。

（二）调整起付线

将一级（乡镇及街道）医院住院统筹基金起付标准300元调整为按上年度统筹区人均缴费基数的5%计算，现执行400元；二级（县）医院住院统筹基金起付标准500元调整为按上年度统筹区人均缴费基数的8%计算，现执行640元；三级（市）医院住院统筹基金起付标准800元调整为按上年度统筹区人均缴费基数的11%计算，现执行880元。一级社区卫生服务医疗机构的起付线为200元，二级社区卫生服务医疗机构的起付线为440元。一年内多次住院治疗，起付标准在上述标准的基础上逐次降1个百分点（1个百分点为80元）。

按照市人力社保局、市财政局《关于调整城镇职工基本医疗保险市级统筹特殊疾病参保人员住院起付标准的通知》（渝人社发〔2010〕164号）规定，凡按照城镇职工医疗保险市级统筹有关规定取得了《特殊疾病门诊医疗证》的参保人员进行住院治疗的，每年度按就诊医院最高级别，只计付一次住院起付标准。

（三）调整个人账户划拨比例和标准

按照市政府《关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法补充规定的通知》（渝府发〔2003〕86号）规定，职工个人按2%缴纳的医疗保险费全额计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人账户：

1．35周岁以下的在职职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.3%划入；

2．35周岁至44周岁的在职职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.5%划入；

3．45周岁及其以上的在职职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.7%划入；

4．退休人员按本单位在职职工人均缴费基数的4%划入。

（四）调整特殊病种范畴

特殊病种包括以下二十类病种：恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗，糖尿病1型、2型，系统性红斑狼疮，高血压病（1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压），冠心病，风湿性心脏瓣膜病，脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症），支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，肝硬化（失代偿期），再生障碍性贫血，精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍，结核病，血友病，重度前列腺增生，类风湿性关节炎，帕金森病，肌萎缩侧索硬化症，骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症）。

（五）调整每人每年最高支付限额

按照市人力社保局、市财政局《关于调整大额医疗互助基金最高支付限额的通知》（渝人社发〔2009〕109号）规定，每人每年最高支付限额由54万元调整到53.2万元。其中：基本医疗保险统筹基金最高支付限额由4万调整为3.2万元；大额医疗费互助基金最高支付限额不变。

（六）调整就医管理有关规定

按照市政府办公厅《关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》（渝办发〔2011〕293号）规定，参保人员在全市定点医疗机构门诊就医、在县内各级定点医疗机构和市内其他二级及二级以下定点医疗机构住院，由本人自主选择。在市内三级定点医疗机构住院，应报经县医疗保险经办机构同意；未经同意的，住院起付线提高5%，同时报销比例下降5%。

因病情需要转往市外定点医疗机构就诊的，需由市内三级定点医疗机构出具转诊转院手续，并报县医疗保险经办机构审批同意。

在市外长期居住的参保人员，可报经县医疗保险经办机构同意，在居住地选择当地医疗保险定点医疗机构就医。若突发疾病需要在市外医疗机构就医的，应在入院后5个工作日内向县医疗保险经办机构报告并办理相关手续，就医医院原则上应为当地医疗保险定点医疗机构（急诊、危重病抢救除外）。对办理了上述相关手续的参保人员，其医疗费用按城镇职工医疗保险相关规定报销。未报经县医疗保险经办机构同意的，按我市同级定点医疗机构住院标准，起付线提高5%，同时报销比例下降5%。

三、设置缴费年限

按照市政府《关于调整城镇职工基本医疗保险市级统筹相关政策的通知》（渝府〔2009〕188号）规定，2012年1月1日后，按法定条件、法定程序退休的人员，基本医疗保险缴费年限男满30年、女满25年的，享受退休人员基本医疗保险待遇。不足上述缴费年限的退休人员，按本单位上年度在职职工人均缴费基数的8%为一个年度的缴费额，一次性补足不足年限的基本医疗保险费后，享受退休人员基本医疗保险待遇；未补缴不足年限基本医疗保险费的，不享受基本医疗保险待遇，同时解除基本医疗保险关系。2011年12月31日以前参保单位按法定条件、法定程序退休人员的缴费年限不作特别要求，按相关规定享受医疗保险待遇。

缴费年限计算办法：用人单位在2004年12月31日以前参加基本医疗保险，参保人员的缴费年限以参保前符合国家规定的连续工龄或工作年限视作缴费年限，与参保后的实际缴费年限合并计算；用人单位在2004年12月31日后参加基本医疗保险的，其参保人员在2004年12月31日前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限，从2005年1月1日至参加基本医疗保险前的工作年限不视同缴费年限。

四、调整欠费补缴政策

按照市政府《关于修改重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法部分内容的通知》渝府发〔2006〕82号规定，用人单位及其职工欠缴基本医疗保险费的，从欠费的次月起停止享受基本医疗保险待遇。用人单位及其职工在3个月内足额补缴应缴纳的医疗保险费的，按规定享受有关医疗保险待遇；超过3个月足额补缴的，参保人员个人账户资金按规定补计，从欠费到补缴期间发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付，对职工造成的损失，由用人单位承担。

五、调整缴费基数增加后提高报账比例政策

按照市政府《关于修改重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法部分内容的通知》（渝府发〔2006〕82号）规定，职工医疗保险缴费基数高于上年度全市职工平均工资的，住院医疗费用统筹基金支付比例在原规定的基础上适当提高。缴费基数达到上年度全市职工平均工资150%不到200%的，支付比例提高1.5%；达到200%不到250%的，支付比例提高3%；达到250%（含250%）以上的，支付比例提高4.5%。退休人员按其单位职工人均缴费基数计算。

六、调整个人身份参保政策

（一）参保缴费政策

按照市政府《关于印发重庆市以个人身份参加城镇职工医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（渝府发〔2009〕29号）规定，将以个人身份参加城镇职工基本医疗保险的参保缴费标准调整为：医疗保险缴费标准为两档，参保人自主选择其中一档参保。

一档：医疗保险费按上年度本市经济单位职工平均工资的5%缴纳（1%用于建立大额医疗费互助保险）。

二档：医疗保险费按上年度本市经济单位职工平均工资的11%缴纳（1%用于建立大额医疗费互助保险）。

（二）待遇享受

一档参保的人员缴纳医疗保险费不设个人账户，统筹基金按照规定的比例，支付参保人员住院以及以下特殊病种门诊治疗符合规定的医疗费用：恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，肾移植后抗排异治疗，血友病。

二档参保的人员，个人账户资金以上年度本市城镇经济单位职工年平均工资为基数，按以下比例划入：

不满35周岁的人员，划入比例为3.3%；

满35周岁至不满44周岁的人员，划入比例为3.5%；

满45周岁未达到法定退休年龄的人员，划入比例为3.7%;

达到法定退休年龄的人员，缴费期内划入比例为4%，缴费期满后划入比例为上年度本市城镇经济单位职工年平均工资的2.4%。

统筹基金按照规定的比例和范围支付参保人员住院和特殊病种门诊治疗符合规定的医疗费用。

（三）参保补助政策

按照市政府办公厅《关于做好个人身份参加城镇职工医疗保险有关工作的通知》（渝办发〔2009〕353号）和市人力社保局《关于进一步做好国有企业部分困难下岗分流人员基本养老保险和基本医疗保险缴费补贴工作的通知》（渝人社发〔2011〕182号）规定，将对以个人身份参加城镇职工医疗保险的国有企业“双解”人员和关闭破产解体城镇集体所有制企业退休人员给予缴费期内每人每年180元的财政补助政策调整为：对以个人身份参加城镇职工医疗保险的国有企业“双解”人员、关闭破产解体城镇集体所有制企业退休人员和1998年1月1日至2003年12月31日期间，非因本人原因未进再就业中心直接与国有企业解除或终止劳动关系人员中的灵活就业人员或未就业人员，给予缴费期内每人每年180元的财政补助和3%的缴费费率优惠，即一档参保缴费比例由5%降为2%执行，二档参保缴费比例由11%降为8%执行。

（四）无力缴费企业和单位的参保政策

无力按照市政府《关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（渝府发〔2001〕120号）的规定参加城镇职工基本医疗保险的企业和单位，其职工和退休人员均可自愿按市人力社保局、市财政局、市经信委《关于切实做好以个人身份参加城镇职工医疗保险市级统筹工作有关问题的通知》（渝人社发〔2009〕144号）要求，以个人身份参加城镇职工医疗保险，但参保人员不纳入享受补助和优惠的范围。

（五）调整以个人身份参保经办模式

^{按照市政府《关于印发重庆市以个人身份参加城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（渝府发〔2009〕29号）的规定，由户籍关系（户籍关系不在本县的到本人原单位）所在地街道（社区）、乡镇社会保障服务经办机构以个人身份参加城镇职工基本医疗保险业务，具体办理参保申请（首次参保和医疗保}险接续），审核并办理登记手续；参保人信息变更、欠费补缴申请，停保业务、提供业务咨询、查询等其他相关业务。受理国有企业“双解”人员、关闭破产解体城镇集体所有制企业退休人员财政补助的申请，登记经审批符合享受补助条件的人员信息；发放社会保障卡等其他相关工作。

由县医保局负责提取参保人员信息，制作社会保障卡和代扣款银行卡的信息并交银行制卡，受理社会保障卡挂失和补办卡的申请；出具征缴计划（正常征缴计划、补缴计划、一次性趸缴计划）；认定参保人员视同缴费年限并登记，办理一次性趸缴申请等其他相关工作。

七、其他有关政策

（一）农民工大病医疗保险按市政府办公厅《关于印发重庆市农民工大病医疗保险市级统筹试行办法的通知》（渝办发〔2007〕146号）相关政策规定执行。

（二）国有企业大龄下岗职工达到法定退休年龄后的医疗保险按市政府办公厅《关于国有企业大龄职工达到法定退休年龄后参加基本医疗保险市级统筹的实施意见》（渝办发〔2004〕151号）和市政府办公厅《关于调整国有企业大龄下岗职工达到法定退休年龄后参加基本医疗保险市级统筹有关办法的通知》（渝办〔2008〕68号）政策规定执行。

（三）国有破产企业退休人员的医疗保险按市政府办公厅《关于国有破产企业退休人员参加基本医疗保险市级统筹的实施意见》（渝办发〔2004〕157号）和市政府办公厅《关于国有企业大龄下岗职工达到法定退休年龄后参加基本医疗保险市级统筹的实施意见》（渝办发〔2004〕151号）、市政府《关于调整国有破产企业退休人员和国有企业大龄下岗职工达到法定退休年龄后参加医疗保险余命医疗费提取标准的通知》（渝府发〔2008〕216号）的政策规定执行。

（四）参保范围、基金管理、就医管理、信息系统、药品和医疗服务项目目录等方面的管理办法按照重庆市市级统筹相关规定执行。

八、本通知调整政策事项如与市级统筹区政策不一致的，以市级统筹区政策为准。

九、调整后的政策从2012年1月1日起执行。