彭水苗族土家族自治县人民政府行政规范性文件

彭水苗族土家族自治县人民政府办公室

关于印发城乡居民合作医疗保险门诊统筹管理办法（暂行）的通知

彭水府办发〔2017〕86号

各乡镇人民政府、街道办事处，县级有关部门，有关单位：

《彭水自治县城乡居民合作医疗保险门诊统筹管理办法（暂行）》已经县政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

彭水自治县城乡居民合作医疗保险门诊统筹

管理办法（暂行）

根据重庆市人力社保局、重庆市财政局、重庆市卫计委《关于开展城乡居民合作医疗保险基层医疗机构普通门诊费用统筹的通知》（渝人社发〔2015〕237号）精神，结合我县实际，特制定本办法。

第一条 按照“保基本、强基层、建机制”的深化医疗体制改革方针，以基层医疗机构为管理平台，普通门诊费用在定额包干使用的基础上，对参保人员在基层医疗机构的普通门诊费用实行统筹基金支付和定点服务管理，按人头付费。

第二条 本市城乡居民合作医疗保险参保人员在我县门诊统筹签约、就医，适用本办法。

第三条 实现分级诊疗、方便就医、参保人合法权益得到保障的目标。

第四条 基层医疗机构是指社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室和一级及以下社会办医疗机构为签约机构（以下简称签约机构）。

第五条 坚持政府主导，村（社区）宣传，基层医疗机构实施，社保监管的运行机制。

（一）乡镇（街道）人民政府（办事处）成立门诊统筹监督管理领导小组，由乡镇（街道）政府（办事处）主要领导任组长，分管社保、卫生的领导为副组长，社保所所长、卫生院（社区卫生服务中心）主要负责人、驻村干部为成员，领导小组下设办公室在社保所，由分管社保的领导兼任办公室主任，社保所所长和卫生院（社区卫生服务中心）主要负责人为副主任，领导小组办公室负责处理日常事务、复核门诊统筹签约的真实性和监督门诊统筹基金使用情况；

（二）县社保局、乡镇人民政府（街道办事处）设立专门的投诉举报电话，县社保局投诉举报电话：78891486；

（三）乡镇人民政府（街道办事处）负责制作宣传专栏，宣传门诊统筹政策；

（四）村（社区）组织开展好门诊统筹政策宣传；

（五）签约机构设立门诊统筹签约的窗口，设置醒目标识，公开县社保局、乡镇人民政府（街道办事处）设立的投诉举报电话，制作宣传专栏。

第六条 普通门诊统筹签约应坚持参保人知情自愿、一人一签、基层医疗机构不得拒签、行政机关及卫生医疗机构不得指令性划片签约的原则。

第七条 门诊统筹实行定点签约，签约期限为1年，即每年度的1月1日至12月31日，年中可变更签约1次，未办理变更的自动续期；

第八条 参保人员持社会保障卡在签约机构完成系统标志识别，并在《普通门诊费用统筹定点选择登记表》上签字确认。

（一）签约机构签约时务必落实门诊统筹政策告知义务；

（二）建立《普通门诊费用统筹定点选择登记表》，签约后由门诊统筹监督管理领导小组办公室在5个工作日内复核，乡镇人民政府（街道办事处）分管领导每月签字审核一次，《登记表》由基层医疗机构留存并复印一份送乡镇人民政府（街道办事处）备查。

第九条 签约机构对签约人员门诊统筹就医时，应执行以下规定：

（一）严格执行《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》；

（二）严格执行国家和重庆市基本药物制度的有关规定及医疗卫生体制改革工作要求；

（三）不得拒绝参保人员使用社会保障卡就医；

（四）门诊统筹费用支付报销时，应明确告知参保人员报销比例、封顶线和享受到的报销金额，告知门诊定额和门诊统筹的余额；

（五）参保人员到签约机构就诊时，应因病施治、因病施检，参保人员不得强行要求医生超量、超范围用药、检查。

第十条 基金拨付

（一）未定点的参保人员在全市医保定点的基层医疗机构所发生门诊报销支出由县社保局据实结算给相应的医疗机构。

（二）已定点的参保人员由县社保局按与定点基层医疗机构确定的“定点关系人数×统筹标准/12”纳入月结算支付给相应定点医疗机构。

（三）年中变更定点医疗机构且变更前已发生门诊统筹费用的，从次年1月1日起在新定点医疗机构按规定享受待遇；未发生门诊统筹费用的，从变更的次月起在新定点机构按规定享受待遇。

（四）参保人在定点日期之前的当年度未享受普通门诊统筹待遇的，按重庆市人力社保局、重庆市财政局、重庆市卫计委《关于开展城乡居民合作医疗保险基层医疗机构普通门诊费用统筹的通知》（渝人社发〔2015〕237号）政策规定在定点机构享受普通门诊统筹待遇，医保统筹基金按统筹标准除以从定点开始的当年剩余月份数与定点基层医疗机构按月结算。

（五）门诊统筹基金按统筹标准平均到月结算中与定点机构按月结算时，所产生当年合计结算数到年底不足统筹标准的，在当年最后月结算时补足差额。

第十一条 县政府对乡镇（街道）门诊统筹工作开展情况进行检查督查，对实施得好的乡镇（街道）通报表扬，对实施得差的乡镇（街道）通报批评，检查督查结果纳入年终综合考核内容。

第十二条 监督管理

（一）严禁签约机构违规签约，凡违规签约的将严格按套取社保基金处理。涉及违规金额在5000元以下的，按《定点医疗机构服务协议》规定，由县社保局追回相应违规费用，并依照协议约定，收取2—5倍违约金，同时根据情节轻重、社会影响程度，按规定给予限期整改、暂停支付、暂停结算、暂停协议、解除协议等处理；未产生违规费用或违规费用难以认定的，根据具体情节，可给予限期整改、暂停支付、暂停结算等处理。凡是被解除定点医疗机构服务协议的，3年之内不得重新确定为定点医疗服务机构。

涉嫌骗取社会保险基金5000元以上的，将按照《重庆市人力资源和社会保障局重庆市高级人民法院重庆市人民检察院重庆市公安局关于印发社会保险欺诈案件移送的若干规定的通知》（渝人社发〔2016〕231号）第六条规定，由县人力社保局移送公安机关处理。用人单位、社会保险服务机构或其他社会组织实施欺诈的，结合具体犯罪金额、手段、情节、社会危害程度，对组织、策划、实施该危害社会行为的人依法追究刑事责任。

（二）凡拒绝签约、签约后拒绝参保人门诊就医（或拒绝参保人持社会保障卡门诊就医）的行为，一经发现，按《定点医疗机构服务协议》规定，由县社保局按3000元/人次收取定点医疗机构服务违约金。

（三）门诊就医时签约机构必须验证参保人身份，不得冒名使用门诊统筹基金，如有发现不得将其纳入医保报销范围，但纳入医保范围报销的按套取社保基金处理。  

第十三条  本《办法》从2017年6月1日起实施，市上有新规定的从其规定。

第十四条  本《办法》由县人力社保局负责解释。

附件：普通门诊费用统筹定点选择登记表

附件

普通门诊费用统筹定点选择登记表

签约医生：                    复核人：     

分管领导：                    日期：     年  月  日