保家镇长窑村“1.18”一般坍塌事故调查报告

2022年1月18日15时许，在位于保家镇长窑村4组的渝黔高铁项目部7工区原石料加工厂区内，赵广玉（为本次事故中死者，身份证号：51352519xxxxxxxxxx）和另一名焊割工人在焊割拆除储水罐时发生倒塌，罐体将赵广玉埋压，经过现场救援于当日17时左右救出后，经医生现场确认其已死亡。直接经济损失135万余元。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《重庆市安全生产监督管理条例》等有关法律法规之规定。按照县人民政府《关于授权县应急管理局调查处理生产安全一般事故的决定》（彭水府发〔2020〕15号）要求，成立了由县应急管理局局长郑永东任组长，县应急管理局、县公安局、县总工会有关工作人员为成员的保家镇长窑村“1.18”一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故经过、事故背景及善后处理情况

（一）事故经过

2022年1月18日15时许，在位于保家镇长窑村4组的渝黔高铁项目部7工区原石料加工厂区内，赵广玉（为本次事故中死者，身份证号：51352519xxxxxxxxxx）和另一名焊割工人在焊割拆除储水罐时发生倒塌，罐体将赵广玉埋压，经过现场救援于当日17时左右救出后，经医生现场确认其已死亡。直接经济损失135万余元。

（二）事故背景

该起事故焊割拆除作业单位是彭水县捷兴再生资源回收站，其行业主管单位是彭水县商务委，属地监管单位是保家镇人民政府，死亡的工人赵广玉是现场焊割拆除储水罐的作业人员。据调查，该废铁回收业务是由张治敏作为中间人将渝黔高铁项目部废铁业务介绍给何世华（彭水县捷兴再生资源回收站实际管理人）。此后，张治敏接受彭水县捷兴再生资源回收站委托，与项目部签订《废铁回收合同》和《安全责任书》，约定了废铁回收价格为每吨1500元，也约定了焊割拆除过程的安全责任和焊割拆除作业资质由彭水县捷兴再生资源回收站负责。事发时何世华在现场组织拆除和废铁转运，赵广玉和另一名作业人员（两人无焊工作业证）经过口头商议后（无拆除方案），决定对原石料加工厂废弃的储水罐进行焊割切除，因误判罐体质量不大，遂采取直接焊割下方支撑柱，并在储水罐上方捆绑钢丝绳，最后利用挖掘机拉拽实现储水罐放倒。在赵广玉和另一名工人焊割第3根、第4根支撑柱时（储水罐共有6根支撑柱），储水罐发生倾倒，另一名工人逃离，赵广玉避之不及被坍塌的储水罐埋压致死。

（三）善后处置情况

事故发生后，按照事故调查处理程序和县人民政府授权，成立了事故调查处理领导小组，及时开展善后处置工作，同时派出法律工作者为死者亲属做好法律服务，维护死者及亲属的合法权益。经过保家镇政府、县应急管理局、县公安局保家派出所协调，事故单位向死者亲属共计赔付135万元。目前死者赵广玉尸体已由其亲属运回老家安葬，死者亲属情绪稳定，没有出现社会不稳定因素。

二、事故企业情况及死者基本信息

（一）事故单位信息

彭水县捷兴再生资源回收站：统一社会信用代码：92500243MA605QG08M；成立日期：2018-11-15；经营状态：存续；企业类型：个体工商户；登记机关：彭水县市场监督管理局；经营场所：彭水县绍庆街道镇南村；经营范围：再生资源收购、销售。（需经审批的经营项目，取得审批后方可从事经营）

（二）死者基本信息

赵广玉，男，1970年11月9日生，殁年51岁，家住重庆市彭水县靛水街道，身份证号：51352519xxxxxxxxxx。系彭水县捷兴再生资源回收站焊割拆除储水罐施工作业的现场工人。在焊割拆除储水罐时，储水罐发生倾倒将其埋压致死。

（三）事故储水罐相关参数

1.建成时间：2021年4月中旬；2.设计最大储水量：150吨，空罐质量约5吨；3.形状：上部圆柱体、下部圆锥体，共六条支撑柱；4.数据参数：支撑柱直径30厘米，长350厘米，为空心结构，罐体最大直径6米，罐体高4.5米，加支撑柱总高8米；5.出事前储水罐自重加内部泥浆和水的重量15吨。

三、事故原因、性质和应急评估

（一）事故原因分析和责任认定

通过事故调查组现场查勘，调阅相关资料以及对相关人员进行调查询问和综合分析，查明造成本起事故的原因如下：

1.直接原因：赵广玉无焊割作业资质，未掌握本岗位所需的安全生产知识，冒险焊割作业，导致本次事故的发生，其违反有关安全管理规定是发生此次坍塌事故的直接原因。

2.间接原因：彭水县捷兴再生资源回收站，未及时发现制止赵广玉等作业人员冒险作业，未对焊割特种作业人员资质进行审查。以上行为是本次事故发生的间接原因。

3.事故性质：本次事故发生地在施工作业场所内，死者赵广玉属于作业工人，组织施工的单位是彭水县捷兴再生资源回收站。以上情形均符合生产经营活动中的法定情形。且事故发生，彭水县捷兴再生资源回收站负有安全生产管理工作未落实的责任，导致死亡1人和直接经济损失135万余元的严重后果。因此，事故调查组成员一致认定，该起事故性质为一般生产安全责任事故，事故类型为坍塌事故。

（二）应急处置评估

事故发生后，根据县人民政府授权和有关领导同志指示要求，立即成立了保家镇长窑村“1.18”一般坍塌事故调查组，同时下设事故应急评估小组，评估小组本着突出重点、紧扣节点、依法依规、严查细究的原则，先后前往保家镇人民政府、彭水县商务委员会，调阅核实应急预案、事故应急响应记录等资料，询问相关人员6次，实事求是、客观公正地对此次事故应急处置工作进行了评估。认为：本次事故发生后，各级相关单位在接到报告和救援指令后，反应迅速，施救措施、信息报送、善后维稳等工作及时和富有成效，未发生人员伤亡和财产损失等次生事故，未引发群体事件、社会面总体可控。但在处置过程中仍然存在一些需要改进的地方：一是事故应急响应还应更迅速；二是相关部门的协同配合有待加强，缺乏统一协调组织指挥；三是应急基础数据有待进一步完善。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）赵广玉（本次事故中死者）

赵广玉无焊割作业资质，未掌握本岗位所需的安全生产知识，冒险焊割作业，导致本次事故的发生，其违反有关安全管理规定，是发生此次事故的直接责任人。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十八条：“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。”之规定，鉴于其在本次事故中死亡，建议不予追究其责任。

重庆市彭水县公安局案（事）接报回执显示：2022年1月18日16:09:27，彭水县保家镇公安派出所接到彭水县公安局指挥中心指令，委派两名民警和一名辅警赶赴保家镇长窑村4组事故现场，配合现场工人将储水罐下埋压的工人赵广玉救援出来，经医生当场检查确认其死亡。重庆市彭水县公安局物证鉴定室出具的《鉴定文书》（彭公鉴（病）[2022]14号）论证结果：据尸表检验，死者颅骨扁平畸形，面颅骨粉碎性骨折，面部见一巨大开放性窗口，可见脑组织溢出，上下牙槽骨骨折，双侧胸廓塌陷畸形，锁骨、胸骨及双侧肋骨多发性骨折，腹部扁平，腹腔内容物脱出（肠管及网膜），左上肢及右股骨骨折，全身多处软组织擦挫伤，综上分析，死者赵广玉系多脏器损伤死亡。

（二）彭水县捷兴再生资源回收站

经调查发现，彭水县捷兴再生资源回收站在本次事故中负有安全生产管理未落实的企业主体责任：一、未及时发现制止赵广玉等作业人员在未制定拆除方案的情况下，违反操作规程，冒险作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”之规定；二、未对焊割特种作业人员资质进行审查，确保特种作业人员具备相应安全生产知识和能力，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条：“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”之规定；三、指定的现场施工负责人何世华未取得安全管理资质，不具备相应的安全生产知识和管理能力，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条：生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。”之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”之规定，建议由彭水县应急管理局对彭水县捷兴再生资源回收站依法实施行政处罚。鉴于该事故单位在事故发生后：1.积极处理善后，高额赔偿（工伤死亡核算约129万余元，实际赔偿135万元）死者亲属，未造成社会不稳定因素；2.全力配合调查，主动交代调查组未掌握的情况和线索，协助事故调查组查明事故原因；3.系个体经营商户，因高额赔偿导致资金严重困难。因此，事故调查组建议对该单位从轻实施行政处罚。同时建议由主管行业部门彭水县商务委员会，督促企业问题整改，并将整改落实情况及时报彭水县应急管理局。

（三）法定代表人曹玲玲

一、未认真督促、检查本单位安全生产工作，及时发现和消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门按照下列规定处以罚款:第（一）项：发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议由彭水县应急管理局分别对彭水县捷兴再生资源回收站法定代表人曹玲玲依法实施行政罚款。

调查中未发现彭水县捷兴再生资源回收站有关工作人员有违反《中华人民共和国刑法》关于生产安全犯罪的有关情形，建议不予追究该公司有关管理人员的刑事责任。

（四）彭水县保家镇人民政府

保家镇人民政府作为属地监管单位，履行了以下职能职责：一是制定了领导分工文件、安全生产工作领导小组文件、安全机构人员文件；二是党政主要领导、分管安全领导、安全科室认真开展了安全检查和执法查处工作；三是印发安全生产工作要点和安全生产检查执法计划；四是制定了应急救援预案；五是开展了安全生产风险研判，制作了风险清单；六是召开了安全生产工作例会；七是认真组织开展了安全生产大排查、大整治、大督查专项督查活动。

鉴于保家镇人民政府及有关工作人员按照法定职能履行了属地安全监管职责，未发现失职渎职行为，建议不予追究相关人员的行政、纪律责任。但本次事故系一起公司安全管理不到位，特种作业人员无资质、盲目冒险作业而引发的事故，保家镇作为属地监管单位，仍然存在一定失察漏管的责任。建议彭水县安全生产委员会办公室取消该单位和有关个人第一季度安全生产工作的评先评优资格。

（五）彭水县商务委员会

彭水县商务委员会作为行业监管单位，履行了以下职能职责：一是制定了领导分工文件、安全生产工作领导小组文件、安全机构人员文件；二是党政主要领导、分管安全领导、安全科室认真开展了安全检查和执法查处工作；三是印发安全生产工作要点和安全生产检查执法计划；四是认真组织开展了安全生产大排查、大整治、大督查；五是开展了安全生产风险研判，制作了风险清单；六是召开了安全生产工作例会；七是制定了应急救援预案；八是制定了再生资源回收站日常安全监管措施。

鉴于彭水县商务委员会及有关工作人员按照法定职能履行了行业安全监管职责，未发现失职渎职行为，建议不予追究相关人员的行政、纪律责任。但本次事故系一起公司安全管理不到位，特种作业人员无资质、盲目冒险作业而引发的事故，彭水县商务委员会作为主管行业单位，仍然负有不可推卸的安全监管职责，存在一定失察漏管的责任。建议彭水县安全生产委员会办公室取消该单位和有关个人第一季度安全生产工作的评先评优资格。

五、事故防范措施建议

为认真汲取此次事故教训，特提出如下建议意见：

（一）各乡镇（街道）：进一步认真履行本辖区在建重点、重大工程项目的属地安全监管职责，同时切勿忽略分部分项、小工程、小项目、短期临时施工项目的安全巡查和日常监管，对一切安全违规违法行为做到零容忍，检查发现一起、及时查纠一起，顶格处罚一起。有力震慑和督促各类生产经营单位严抓安全生产工作，全面筑牢安全生产防线。

（二）彭水县商务委员会：要针对本行业领域安全监管工作存在点多面广，小、散、乱的特点，制定一套行之有效的符合行业特色的安全生产监管措施。进一步强化日常安全生产监管工作巡查检查力度，加大对超范围经营、从业资质、安全管理规章制度的审查把关和规范化指导。从严查处各类安全生产违规违法行为，对不符合安全生产条件的企业，坚决予以取缔和禁止准入，切实防范此类事故的再次发生。

保家镇长窑村“1.18”一般坍塌事故调查组

2022年2月22日

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