事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、工程概况、死者及事故单位基本情况

（一）工程基本情况。镇南村沙子坝至黄水坨连接段道路工程，工程业主单位是绍庆街道镇南村委会。2021年12月2日该村委会通过“一事一议”，并报绍庆街道办事处批准，同意该工程承建单位为四川和富顺建设工程有限公司（该工程系四川和富顺建设工程有限公司为绍庆街道镇南村委会无偿赞助施工，建成后四川和富顺建设工程有限公司免费使用该道路）。工程位于镇南村村道上，全长360米，主要施工内容为村道拓宽及水泥硬化，工程造价约30万元。因该工程造价小，技术含量低，故而没有聘请监理公司。工程于2022年4月10日开工，截至事故发生时已硬化施工完成280米。

（二）死者基本情况。成守利，女，汉族，殁年49岁，1973年生，户籍地：重庆市江津区柏林镇，身份证号：51052219**********，生前系四川和富顺建设工程有限公司彭水县绍庆街道镇南村沙子坝至黄水坨工程从业人员。

（三）四川和富顺建设工程有限公司，营业执照（副本）统一社会信用代码：91511300MA629DDN56；类型：有限责任公司；现公司住所：四川省南充市顺庆区惠泉路146号中南城二区一幢4层4-5号；法定代表人：曹小慧；注册资本：二千万元人民币；成立日期：2016年11月04日；营业期限：2016年11月04日至长期；经营范围：建筑工程，电力工程，市政工程，公路工程，水利水电工程，装饰装修工程；建筑劳务分包。

二、事故现场勘查情况

经事故单位指认，事故发生地点为沙子坝洞口至黄水坨段扩宽路面外侧重力式挡土墙（以下简称挡墙）处，挡墙为混凝土结构，长10米，宽1.5米，高1.5米，挡墙表面有措施钢筋外露，外露部分钢筋长0.2米，用于挡墙模板的加固和定位，钢模板材质为100%全钢，长1.5米，宽1米，重50公斤。

三、事故经过及善后处理情况

（一）事故经过

2022年5月24日，带班组长王永带领陈建华、陈运国、余国良和成守利（女）在彭水县绍庆街道镇南村沙子坝至黄水坨工程施工，主要工作内容是在村道公路外侧挡墙处拆模、关模。上午拆模完成。下午4时许，在没有人协同作业的情况下，成守利在挡墙（挡墙高1.5米）外沿弯腰拧螺丝加固钢模板时，不慎身体失控，慌乱中左手扳倒钢模板击打成守利身体后，一起掉下挡墙，钢模板再次击打先一步落地的成守利头部，安全帽被砸破，当场昏迷不醒。120到达现场后，成守利经医生抢救无效当场死亡，其尸体随后被送往彭水县殡仪馆。

（二）善后处置情况

事故发生后，按照事故调查处理程序和县人民政府授权，成立了事故调查处理领导小组，及时开展善后处置工作，同时派出法律工作者为死者亲属作好法律服务，维护死者及亲属的合法权益。经过绍庆街道和县公安局协调，事故单位和成守利（死者）亲属就死者的赔偿事宜达成一致意见，由事故单位四川和富顺建设工程有限公司向死者亲属一次性支付丧葬费、死亡赔偿金和配偶抚恤金等费用共计136万元。目前死者尸体已由其亲属运回老家安葬，死者亲属情绪稳定，没有出现社会不稳定因素。

四、事故原因、性质和应急评估

（一）事故原因

通过现场查勘、调阅相关资料以及对相关人员进行调查询问和综合分析，调查组认定造成本起事故的原因如下：

1.直接原因。从业人员成守利在没有人协同作业时固定钢模板，不慎身体失控，左手扳倒钢模板打击其身体，一起掉下挡墙，钢模板击打在先一步落地的成守利头部，致其当场死亡，成守利施工作业时违反公司操作规程，是造成本次事故发生的直接原因。

2.间接原因。一是现场安全员蔡仲国无安全管理资格证，不具备安全管理资格，施工现场无专职安全管理人员；二是没有教育和督促从业人员严格执行公司的安全操作规程，致使施工现场生产作业混乱；三是没有认真开展事故隐患排查，没有及时发现并消除施工作业中的事故隐患；四是公司没有对新进从业人员开展“三级安全教育培训”，没有组织从业人员认真学习公司制定的安全操作规程和施工作业安全技术交底，致使从业人员没有掌握公司制定的安全操作规程，不了解施工作业中存在的危险因素，日常安全会议流于形式。是本次事故发生的间接原因。

（二）事故性质

通过对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，经调查组认定：本起事故是四川和富顺建设工程有限公司从业人员成守利违反公司操作规程；四川和富顺建设工程有限公司安全管理不到位，施工作业时没有督促从业人员严格执行安全操作规程，安全隐患排查和安全教育培训不到位而引发的一起生产安全责任事故。

（三）应急处置评估

事故发生后，根据县人民政府授权和有关领导同志指示要求，立即成立了绍庆街道镇南村“5.24”一般物体打击事故调查组，同时下设事故应急评估小组，评估小组本着突出重点、紧扣节点、依法依规、严查细究的原则，先后前往彭水县公安局、县人民医院、绍庆街道和四川和富顺建设工程有限公司等单位，调阅核实应急预案、事故应急响应记录等资料，询问相关工作人员6人次，实事求是、客观公正地对此次事故应急处置工作进行了评估。认为：本次事故发生后，各级相关单位在接到报警和救援指令后，反应较为迅速，施救措施、信息报送、善后维稳等工作及时，未发生次生事故，未引发群体事件、社会面总体可控。但在处置过程中仍然存在一些需要改进的地方：一是事故应急响应还应进一步提速；二是相关部门的协同配合有待加强。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）成守利，四川和富顺建设工程有限公司彭水县绍庆街道镇南村沙子坝至黄水坨工程从业人员。在没有人协同作业的情况下拧螺丝固定钢模板，违反公司操作规程，导致钢模板击打成守利头部，致其当场死亡，是造成本次事故发生的直接原因，对本次事故的发生负有直接责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”鉴于成守利在本次事故中死亡，建议不予追究其责任。

（二）四川和富顺建设工程有限公司法定代表人曹小慧。曹小慧任公司总经理：一是没有组织工人认真学习公司制定的安全操作规程和施工作业安全技术交底，对新进从业人员没有开展岗前“三级安全教育培训”；二是没有督促、检查并及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项和第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”对本次事故的发生负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”之规定，建议由彭水县应急管理局依据相关法律法规对其实施行政处罚。在调查中没有发现曹小慧有违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条、第一百三十五条和第一百三十九条相关规定中关于生产安全犯罪的行为，建议不予追究四川和富顺建设工程有限公司法定代表人曹小慧的刑事责任。

（三）四川和富顺建设工程有限公司。一是现场安全员蔡仲国无安全管理资格证，不具备安全管理资格；二是公司没有对新进从业人员开展“三级安全教育培训”，没有组织工人认真学习公司制定的安全操作规程和施工作业安全技术交底，日常安全会议流于形式；三是施工作业时没有教育和督促从业人员严格执行公司的安全操作规程。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款：“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。”第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”第四十四条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”之规定，对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”之规定。建议由彭水县应急管理局依法对四川和富顺建设工程有限公司实施行政处罚。

（四）彭水县绍庆街道。作为属地管理单位，按照有关规定履行了下列职责：一是落实了安全监管责任。制定了“党政同责、一岗双责”文件，明确了各所室和岗位的安全监管责任；二是落实了安全会议制度。按要求组织员工和企业召开了相关安全生产工作会议，认真学习贯彻了国务院安委会“十五条硬措施”及其他安全生产工作会议精神；三是落实了安全监管计划。年初制定了《绍庆街道2022年安全生产监督检查计划》。主要领导、分管领导及相关科室按照要求开展了安全监督检查，截至事故发生前，绍庆街道共检查企业、大小作坊共120余家，形成《安全生产现场检查记录》56份，检查发现有隐患的单位21家，当场整改的9家，发出《责令限期整改通知书》12份，现已全部复查合格，对其中一家行政处罚1000元。特别是针对该事故工程开展了现场检查，对发现的问题和事故隐患形成了相应的执法文书，并要求企业限期整改。但绍庆街道在安全生产工作中也存在一些问题：一是安全风险研判未做到全面而细致；二是对建筑施工企业的检查不够细致，未发现事故企业现场安全管理人员无安全管理资格证等违法行为。绍庆街道在安全生产管理中有一定的疏漏，建议取消绍庆街道2022年二季度安全生产评先评优资格。

六、事故防范措施建议

为认真汲取此次事故教训，提出如下建议：

（一）四川和富顺建设工程有限公司要深刻汲取此次事故教训。严格按照《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，全面落实企业安全生产主体责任：一是建立健全各类安全生产规章制度；二是施工作业现场配备专职安全生产管理人员，加强现场安全生产管理；三是要严格按照隐患排查制度开展安全隐患排查，及时消除事故隐患；四是对正在施工的工程开展一次全面的安全隐患排查，及时查处各类违章违法行为，确保安全生产有序进行；五是认真落实安全培训制度，全面落实对新进从业人员的岗前培训，认真落实安全培训制度，提高从业人员的安全意识，强化从业人员的作业行为；六是要按照“四不放过”原则，对在本次事故中负有责任的人员，要严肃责任追究到位。总结事故教训，层层落实责任，切实加强安全管理职责，采取行之有效的措施，杜绝类似事故的再次发生。

（二）绍庆街道要切实履行“属地监管”职责，进一步落实“党政同责、一岗双责”和“管生产必须管安全，管行业必须管安全，管业务必须管安全”的要求。针对此次事故暴露出来的问题，要严格按照《绍庆街道2022年安全生产监督检查计划》，加大对辖区在建工程的监督管理，全面认真排查事故隐患，制定整改措施，及时消除事故隐患，坚决杜绝此类事故的再次发生。

（三）各乡镇、街道要深刻汲取本次事故教训，进一步强化安全监管职能职责，对本辖区的在建工程开展一次全面大排查，及时消除事故隐患，依法严格查处各类违章违法行为，防止各类事故的发生。

绍庆街道镇南村“5.24”一般物体打击事故调查组

2022年7月10日