重庆柏文建筑工程有限公司“10.28”一般高处坠落事故调查报告

2022年10月28日上午7时许，工人文德万（男，58岁，身份证号码：51352519**********，靛水街道桂花村5组居民）在重庆柏文建筑工程有限公司承建的交建·凤凰台（一期）9-11#、14#、15#项目部10号楼3楼跃层地皮施工准备中，与工友一起去抬空斗车，在抬空斗车经过临时搭建的室内临时通道脚手架时，文德万跌落至2层地面受伤，后经送医抢救无效于当日下午13:30左右死亡。直接经济损失145万元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《重庆市安全生产监督管理条例》等有关法律法规之规定。按照县人民政府《关于授权县应急管理局调查处理生产安全一般事故的决定》（彭水府发〔2020〕15号）要求，成立了由县应急管理局局长郑永东任组长，县应急管理局、县公安局、县总工会有关工作人员为成员的重庆柏文建筑工程有限公司“10.28”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故经过、事故背景及善后处理情况

（一）事故经过

2022年10月28日上午7时许，工人文德万（男，58岁，身份证号码：51352519**********，靛水街道桂花村5组居民）在重庆柏文建筑工程有限公司承建的交建•凤凰台（一期）9-11#、14#、15#项目部10号楼3楼跃层地皮施工准备中，与工友一起去抬空斗车，在抬空斗车经过临时搭建的室内临时通道脚手架时，文德万从距离地面2.8米左右高度的脚手架平台上跌落至2层地面受伤（根据调查发现，事发时临时脚手架无防护栏杆，死者亦未佩戴安全帽），后经送医抢救无效于当日下午13:30左右死亡。

（二）事故背景

文德万死亡地点为交建·凤凰台（一期）9-11#、14#、15#项目部10号楼2-2户型的客厅跃层3层平面的室内临时通道脚手架（垂直距离2-2户型客厅地面高度2.8米左右）；该项目建设单位为：彭水自治县龙洞湾置业有限公司；施工单位为：重庆柏文建筑工程有限公司；监理单位为：重庆实达工程监理有限公司；开工时间：2021年5月25日。

（三）善后处置情况

事故发生后，按照事故调查处理程序和县人民政府授权，成立了事故调查处理领导小组，及时开展善后处置工作，同时派出法律工作者为死者亲属做好法律服务，维护死者及亲属的合法权益。经过靛水街道办事处、县住房和城乡建设委员会协调，事故单位向死者亲属共计赔付145万元。目前死者文德万尸体已由其亲属运回老家安葬，死者亲属情绪稳定，没有出现社会不稳定因素。

二、事故企业情况及死者基本信息

（一）事故单位信息

重庆柏文建筑工程有限公司。《营业执照》：统一社会信用代码：91500109MA60X3HN28；成立日期：2020年12月3日；企业类型：有限责任公司；法定代表人：周彦伊；注册资本：壹仟万元整；营业时间：2020年5月14日至永久；住所：重庆市北碚区华静路183号附1号3-1；登记机关：重庆市北碚区市场监督管理局；经营范围：许可项目：各类工程建设活动，道路货物运输（不含危险货物），建筑劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：劳务服务（不含劳务派遣），建筑工程用机械销售，建筑工程机械与设备租赁，机械设备租赁，五金产品批发，五金产品零售，建筑材料销售，建筑用金属配件销售，建筑装饰材料销售，电子元器件批发，电子元器件零售，电子元器件与机电组件设备销售，日用百货销售，家用电器销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

《安全生产许可证》：编号：（渝）JZ安许证字〔2020〕014333；单位名称：重庆柏文建筑工程有限公司；主要负责人：周彦伊；单位地址：重庆市北碚区华静路183号附1号3-1；经济类型：有限责任公司；许可范围：建筑施工；有效期：2020年9月21日至2023年9月20日。

（二）死者基本信息

文德万，男，1964年10月11日生，殁年58岁，家住重庆市彭水自治县靛水街道桂花村5组，身份证号：51352519**********。生前系彭水自治县靛水新城交建·凤凰台（一期）9-11#、14#、15#项目部泥工班组工人。

三、事故原因、性质和应急评估

（一）事故原因分析、事故性质和责任认定

通过事故调查组现场查勘，调阅相关资料以及对相关人员进行调查询问和综合分析，查明造成本起事故的原因如下：

1.直接原因：事故发生时，工人文德万通过的室内临时脚手架，既没有防护栏杆，其本人也未佩戴安全帽，违反了有关安全管理规定，存在冒险作业的行为，是导致本起事故发生的直接原因。

2.间接原因：重庆柏文建筑工程有限公司：（1）事故单位承建的交建•凤凰台（一期）9-11#、14#、15#项目部10号楼室内临时通道脚手架存在无搭设方案、未取得架子工特种作业资质人员的泥工班组工人搭设、未经监理验收投用等违规违法行为；（2）事故单位未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未将室内临时脚手架通道存在的安全风险和事故隐患纳入风险辨识和日常安全监管重点，未及时发现并消除事故隐患，导致该事故隐患未得到及时发现和消除；（3）事故单位未严格教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施，导致从业人员安全意识淡薄和岗位风险认识不足，违规冒险通过无防护栏杆的室内临时脚手架通道从而引发事故；（4）事故单位未认真落实日常安全生产巡查检查工作，对死者文德万等工人经常性不佩戴安全帽的行为监督制止不力。事故单位对以上企业主体落实不到位的行为负有企业监管不力责任。

重庆柏文建筑工程有限公司主要负责人周彦伊：未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对室内临时通道脚手架无搭设方案、未取得架子工特种作业资质人员的泥工班组工人搭设、未经监理验收投用以及室内临时脚手架通道无防护栏杆的行为负有领导失职责任。

3.事故性质：本起事故发生地为交建·凤凰台（一期）9-11#、14#、15#项目部10号楼，组织施工的单位是重庆柏文建筑工程有限公司，事发时系泥工班组工人文德万和工友抬空斗车经过2-2户型室内临时通道脚手架时发生高处坠落事故，导致文德万从2.8米左右高度跌落至2-2户型客厅地面，且调查发现重庆柏文建筑工程有限公司存在企业监管不力责任。以上情形均符合生产经营活动中的法定情形。重庆柏文建筑工程有限公司负有安全生产管理工作未落实的责任，导致死亡1人和直接经济损失145万元的严重后果。因此，事故调查组成员一致认定，该起事故性质为一般生产安全责任事故，事故类型为高处坠落事故。

（二）应急处置评估

事故发生后，根据县人民政府授权和有关领导同志指示要求，立即成立了重庆柏文建筑工程有限公司“10.28”一般高处坠落事故调查组，同时下设事故应急评估小组，评估小组本着突出重点、紧扣节点、依法依规、严查细究的原则，先后前往靛水街道办事处、彭水自治县住房和城乡建设委员会以及重庆柏文建筑工程有限公司参建三方单位，调阅核实应急预案、事故应急响应记录等资料，询问相关人员11次，实事求是、客观公正地对此次事故应急处置工作进行了评估。认为：本起事故发生后，各级相关单位在接到报告和救援指令后，反应迅速，施救措施、信息报送、善后维稳等工作及时和富有成效，未发生人员伤亡和财产损失等次生事故，未引发群体事件、社会面总体可控。但在处置过程中仍然存在一些需要改进的地方：一是事故应急响应还应更迅速；二是相关部门的协同配合有待加强，缺乏统一协调组织指挥；三是应急基础数据有待进一步完善。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）文德万（本起事故中死者）

文德万（男，1964年10月11日生，殁年58岁，家住重庆市彭水自治县靛水街道桂花村5组，身份证号：51352519**********）。事故发生时，工人文德万通过的室内临时脚手架，既没有防护栏杆，其本人也未佩戴安全帽，违反了有关安全规定，存在违规冒险作业的行为，是导致本起事故发生的直接原因。鉴于其在本起事故中死亡，建议不追究其责任。

（二）重庆柏文建筑工程有限公司

经调查发现，重庆柏文建筑工程有限公司在本起事故中负有安全生产管理未落实的企业主体责任：一是交建·凤凰台（一期）9-11#、14#、15#项目部10号楼室内临时通道脚手架存在无搭设方案、未取得架子工特种作业资质人员的泥工班组工人搭设、未经监理验收投用等违规违法行为，其行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款：“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”；二是未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未将室内临时脚手架通道存在的安全风险和事故隐患纳入风险辨识和日常安全监管重点，未及时发现并消除事故隐患，导致该事故隐患未得到及时发现和消除。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。”之规定。三是未严格教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施，导致从业人员安全意识淡薄和岗位风险认识不足，违规冒险通过无防护栏杆的室内临时脚手架通道从而引发事故。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”之规定。四是未认真落实日常安全生产巡查检查工作，对死者文德万等工人经常性不佩戴安全帽的行为监督制止不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”之规定，建议由彭水自治县应急管理局对重庆柏文建筑工程有限公司依法实施行政处罚。

鉴于事故单位在本起事故发生后：1、积极善后处置，及时高额赔偿145万元（根据有关规定核算赔偿金为90万左右）死者亲属，未造成社会不稳定因素；2、全力配合调查，主动交代调查组未掌握的情况和线索，协助事故调查组查明事故原因；3、受新冠肺炎疫情和房地产大环境影响，该公司销售状况不佳，房屋存量较大，且年底兑付了较大金额的民工薪资。依据《重庆市规范行政处罚裁量权办法》（重庆市人民政府令第238号）第十四条第（四）项：“当事人有下列情形之一的，应当减轻或者从轻处罚：主动报告并如实陈述违法行为的。”之规定，经事故调查组全体成员集体研究同意，建议对该单位从轻实施行政处罚。同时建议由主管行业部门彭水自治县住房和城乡建设委员会，督促企业问题整改，并将整改落实情况及时报彭水自治县应急管理局。

（三）重庆柏文建筑工程有限公司主要负责人周彦伊

对交建·凤凰台（一期）9-11#、14#、15#项目部10号楼室内临时通道脚手架无搭设方案、未取得架子工特种作业资质人员的泥工班组工人搭设行为、未经监理验收投用，其未尽到主要负责人督促管理的职责，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项：“组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程”之规定。未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致10号楼室内临时通道脚手架无防护栏杆的事故隐患未得到及时发现和消除，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门按照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议由彭水自治县应急管理局对重庆柏文建筑工程有限公司主要负责人周彦伊依法实施行政罚款。

调查中未发现重庆柏文建筑工程有限公司主要负责人周彦伊及其有关工作人员存在严重失职渎职行为直接导致本起事故发生，未发现违反《中华人民共和国刑法》关于生产安全犯罪的有关情形，建议不予追究该公司有关工作人员的刑事责任。

（四）彭水自治县靛水街道办事处

靛水街道办事处作为属地监管单位，履行了以下职能职责：一是印发了领导分工文件、安全生产工作领导小组文件、安全机构人员文件；二是印发了2022年安全生产工作要点；三是印发落实了2022年安全生产执法检查计划；四是印发落实了2022年百日专项行动方案；五是落实了2022年安全生产风险研判会议、研判记录、风险清单；六是建立了2022年安全隐患排查整治台账；七是召开了季度安全生产工作例会；八是印发落实了2022年应急救援预案及应急演练；九是党政主要领导、分管建设领导和安全业务科室落实了日常安全生产监督检查职责；十是制定落实了建筑施工领域日常安全监管措施。

鉴于靛水街道办事处及有关工作人员按照法定职能履行了属地安全监管职责，未发现失职渎职行为，建议不予追究有关工作人员的行政、纪律和刑事责任。但本起事故系因事故企业安全生产管理工作不到位，靛水街道办事处作为属地监管单位，仍然存在一定失察漏管的责任。建议取消该单位和有关个人第四季度安全生产工作的评先评优资格，并给予全县范围内通报批评。

（五）彭水自治县住房和城乡建设委员会

彭水自治县住房和城乡建设委员会作为行业监管单位，履行了以下职能职责：一是印发了领导分工文件、安全生产工作领导小组文件、安全机构人员文件；二是印发了2022年安全生产工作要点；三是印发落实了2022年安全生产执法检查计划；四是印发落实了2022年百日专项行动方案；五是落实了2022年安全生产风险研判会议、研判记录、风险清单；六是制定了2022年安全隐患排查整治台账；七是召开了2022年三季度安全生产工作例会；八是印发落实了2022年度应急救援预案及应急演练；九是党政主要领导、分管建设领导和安全业务科室落实了日常安全监督检查职责；十是对交建•凤凰台项目开展了常态化的安全监管执法；十一是印发落实了重点建设施工项目日常安全监管措施；十二是对交建•凤凰台项目建设单位相关资质开展了审查和备案。

鉴于彭水自治县住房和城乡建设委员会及有关工作人员按照法定职能履行了行业安全监管职责，未发现失职渎职行为，建议不予追究有关工作人员的行政、纪律和刑事责任。但本起事故系因事故企业安全生产管理工作不到位，彭水自治县住房和城乡建设委员会作为行业监管单位，仍然负有不可推卸的安全监管职责，存在一定失察漏管的责任。建议取消该单位和有关个人第四季度安全生产工作的评先评优资格，并给予全县范围内通报批评。

五、事故防范措施建议

为认真汲取此次事故教训，特提出如下建议意见：

（一）各乡镇（街道）：进一步认真履行本辖区在建房建项目工程属地安全监管职责，尤其是房建项目较多的街道办事处，切勿忽视收尾性阶段的小工程、小项目、短期临时施工项目的日常安全监管巡查，督促企业认真开展事故隐患排查和动态安全风险辨识，对一切安全生产违章违规违法行为做到零容忍，检查发现一起、及时查纠一起，顶格处罚一起，通过实施严格的执法查处倒逼本辖区各类生产经营单位抓好安全生产工作。

（二）彭水自治县住房和城乡建设委员会：要进一步强化对房建项目工程的日常安全监管执法，加大对施工单位违法转包、分包的全过程动态监管，对分部分项、收尾性小项目加大巡查检查力度，从严查处各类安全生产违规违法行为。对企业的违法行为予以严格查处，并纳入全国建筑行业扣分系统，对不重视安全生产工作，反复发生各类违章违规违法的企业，坚决纳入全国建筑业黑名单，切实防范此类事故的再次发生。

重庆柏文建筑工程有限公司“10.28”一般高处坠落事故调查组

2022年12月22日