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彭水县清泓水务有限公司“4.19”
一般高处坠落事故调查报告
2025年4月19日10时许，工人（丁刚仕）在清洗彭水县清泓水务有限公司芦塘乡供水站循环池时，不慎从梯子上滑落跌倒在循环池地面造成头部着地受伤，后经送彭水自治县人民医院抢救无效死亡。直接经济损失120万余元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《重庆市安全生产条例》的规定。按照县人民政府《关于授权县应急管理局调查处理生产安全一般事故的决定》（彭水府发〔2020〕15号）要求，决定成立由县应急管理局牵头，县政府办公室、县公安局、县总工会、县水利局等单位组成的彭水县清泓水务有限公司“4.19”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委监委和县检察院参与事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，人员问询等，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议和事故防范措施建议。
事故调查组经调查认定，彭水县清泓水务有限公司“4.19”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
彭水县清泓水务有限公司（芦塘乡供水站所属企业）。营业执照（统一社会信用代码）：915002432141516805；类型：有限责任公司（国有控股）；注册地址：重庆市彭水县汉葭街道石嘴社区商贸园汇景3号楼第2层；法定代表人：张洪明；注册资本：11242.36万元；成立日期：1971-08-01；登记机关：彭水苗族土家族自治县市场监督管理局；经营范围：许可项目：自来水生产与供应。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：水资源管理；水文服务；水污染治理；建筑材料销售；五金产品零售；管道运输设备销售；住宅水电安装维护服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
（二）相关当事人概况
1. 丁刚仕，男，汉族，19**年*月*日生，殁年56岁，家住重庆市彭水县芦塘乡板栗村*组，身份证号：513*************99，事发时受时任芦塘乡供水站水管员廖小艳的临时聘请，与另外两名工人一同在芦塘乡供水站清洗水池，不慎从梯子上滑落跌倒在循环池地面，造成头部着地后送医抢救无效死亡。
2. 廖小艳，女，苗族，出生年月：19**年*月*日，家住重庆市彭水县鼓楼街**号，身份证号：500*************08，事发时担任芦塘乡供水站水管员（廖小艳与彭水县同创保安服务有限公司签订用工合同，实际工作由彭水县清泓水务有限公司具体安排），其受到彭水县清泓水务有限公司要求清洗水池迎接上级检查的工作安排，遂联系了丁刚仕等三名工人于2025年4月19日清洗芦塘乡供水站的循环池和沉淀池。
（三）事故发生经过
2025年4月19日上午8时许，罗建修（受廖小艳委托现场看护）与丁刚仕、丁刚权、丁刚荣四人到芦塘乡供水站，丁刚仕等三名工人先后清洗循环池和沉淀池底部和四壁的淤泥，当日三名工人均未佩戴安全帽、安全绳等防护用品，也未参加岗位安全操作规程培训。上午10时许，因排污口堵塞需要到水池外侧去疏通，丁刚仕在从循环池底部攀爬梯子到水池墙体上方平台的过程中，因脚踩踏到梯子左侧连接循环池和沉淀池的U型水流通道上，通道底部的淤泥和苔藓导致脚滑失去重心，最终人和梯子一起往左后方倾倒，丁刚仕的头部重重地摔在循环池地面，令其当场昏迷不醒，后经送彭水自治县人民医院抢救无效于次日上午09时33分死亡。直接经济损失120万余元。
1. 事故现场概况
芦塘乡供水站水池整体外观呈倒“品”字长方形结构，水池整体总长20米、宽10米。循环池和沉淀池左右相隔，上方均露天无盖板，水池墙体上方四周检修平台无防护栏杆。循环池内设置3道“弓”字型挡墙，相邻挡墙之间宽度约1.8米，挡墙左侧或右侧缺口宽约1米，循环池和沉淀池之间隔离墙上方靠后墙处，有一个自循环池向沉淀池轻度倾斜坡度的U型水流通道（宽约0.5米、深约0.5米）。循环池长12米、宽7米、池深3.5米，沉淀池长8米、宽7米，池深3.5米，前方为清水池区域，长19米、宽3米、上方有盖板。各功能水池内均无固定攀爬梯子。循环池最后一堵“弓”字型挡墙为右侧缺口，该挡墙根部为事发时梯子下方固定处，梯子上方倚靠处比邻后方U型水流通道，该挡墙和水池后方主墙体之间底部为丁刚仕跌落处。因事发时无人拍照，故没有事发时的图像资料。
（五）死者抢救情况
事故发生后，芦塘乡卫生院120救护车将伤者丁刚仕转送至彭水自治县人民医院。诊疗过程：彭水自治县人民医院行全麻下开颅清创+去血肿+去骨瓣减压术，术后转重症监护室继续治疗，于次日晨出现心率下降、血压测不出、大动脉搏动消失，经持续抢救无效死亡。死亡原因：脑疝；死亡诊断：开放性颅脑损失极重型；死亡时间：2025年4月20日09时33分。
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
1. 本次事故造成丁刚仕一人死亡。
2. 本次事故造成丧葬及善后赔偿费用共计120万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故应急救援处置情况
事故发生后，廖小艳分别向彭水县清泓水务有限公司和彭水县同创保安服务有限公司报告。彭水县清泓水务有限公司责成廖小艳立即将伤者丁刚仕送医救治，于次日（2025年4月20日）丁刚仕死亡后向芦塘乡人民政府报告了事故，并积极参与善后协调工作，向死者亲属先行垫付12万元丧葬费和医疗费。
（二）事故应急处置评估情况
事故发生后，芦塘乡人民政府等相关单位在接到事故信息后立即响应，应急处置工作开展有序，责任落实到位。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
丁刚仕违反岗位安全操作规定，未使用安全帽、安全绳等防护用品，冒险作业导致事故发生。
（二）间接原因分析
彭水县清泓水务有限公司：未采取有效技术和管理措施及时发现并消除事故隐患，未严格教育、督促工人遵守水池清洗安全操作规程和佩戴使用安全帽等防护用品；彭水县清泓水务有限公司执行总监张洪明：未认真督促、检查并及时发现和消除水池清洗工作中存在的事故隐患；廖小艳作为芦塘乡供水站管水员，未组织对丁刚仕等工人开展班前安全教育培训和未认真履行现场安全监督职责，以上行为是发生此次事故的间接原因。
四、相关监管单位安全履职情况
（一）芦塘乡人民政府
作为属地监管单位，芦塘乡人民政府履行了以下职责：一是制定完善《农村饮水应急预案》《农村饮水安全突发事件应急预案》及《季节性缺水供水保水预案》，明确岗位工作职责、工作流程及应急处置规范；二是督促全乡各村召开“一事一议”专题会议，明确每村1名专职饮水安全管理员，同步指导各村制定村级农村供水应急预案，构建“乡级统筹、村级落实、专人负责”的责任体系；三是全面摸排全乡供水设施底数，建立健全设施管护台账，实现“底数清、责任明、管护到位”。截至目前，全乡现有山坪塘14口，各类供水水池77口，均落实村级管水员专职监管，统一设置安全警示标识（累计设置标识120余块），由村集体负责日常清淤、维修、管护；场镇集中供水站，由县自来水公司负责管理和运营；红光水库安排专人每日常态化巡查监管，坚决守住水源安全底线。四是每月组织专人对全乡供水设施、水源地开展全覆盖巡查，重点排查水池、水库、河流等水源地水质情况及供水管道运行安全状况，巡查出11处问题，全部整改完成率100%。五是针对农村供水工程运行不到位问题，建立隐患整改台账，实行“发现1处、整改1处、销号1处”，累计开展专项整改治理3次，整改隐患17处，整改完成率100%，切实改善水源周边生态环境，从源头保障饮水安全。
调查发现，芦塘乡人民政府较好履行了日常农村饮水安全监管工作，但在得知芦塘乡供水站死亡一人的生产安全事故后，有关工作人员误判为意外事件，未依照法定职责及时向彭水自治县应急管理部门报告事故，导致应急管理部门未能第一时间介入开展调查处理，芦塘乡人民政府有关工作人员存在一定工作失误。
（二）彭水自治县水利局
作为行业监管单位，彭水自治县水利局履行了以下职责：一是筑牢安全生产责任，健全安全生产领导小组，安全职责细化到人，层层签订《安全生产目标管理责任书》；二是强化部署推进安全工作，专题研究安全生产工作，全年召开安全生产专题会议12次，分析研判安全形势，部署安全监管工作；三是开展常态化隐患排查，聚焦水利工程建设、水库运行管理、农村供水等重点领域，开展专项整治行动4次，累计检查水利工程项目22个，排查安全生产隐患56项，建立台账实行“销号管理”，要求所有隐患整改闭环，整改完成率100%；四是强化工程建设安全监管，针对水利工程高边坡作业、深基坑开挖、起重机械使用、临时用电等高危环节，督促施工单位编制专项施工方案，加大对在建水利工程的巡查频次，下发整改通知书45份，责令停工整改项目2个；五是抓实水利设施运行安全，组织对全县21座小型水库、23座农村小水电工程开展安全隐患大排查，重点检查大坝坝体、溢洪道、启闭设备、供水设施等关键部位。排查发现隐患3处，及时组织维修养护，消除安全隐患。建立水库24小时值班制度，落实防汛物资储备，确保水利设施安全运行。
在对彭水自治县水利局开展尽责履职调查中发现，该单位及其有关工作人员已经尽到了安全监管责任，履行了法定职责。
五、责任分析及处理建议
1. 丁刚仕（本次事故中死者），违反岗位安全操作规定，未使用安全帽、安全绳等防护用品，冒险作业导致事故发生，在此次事故中负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。
2. 廖小艳（时任芦塘乡供水站管水员），未组织对丁刚仕等工人开展班前安全教育培训和未认真履行现场安全监督职责，鉴于其为履行彭水县清泓水务有限公司安排的水池清洗工作，公司也对其解除了聘用关系，建议免于追究其责任。
3. 罗聪（芦塘乡村镇建设服务中心主任），事故发生时罗聪正在脱产参加青干班学习培训，农村饮水安全工作的具体工作人员为李牡丹（系公益性岗位工作人员，事发后芦塘乡政府已解除聘用）。调查发现，村镇建设服务中心有关工作人员履行了农村安全饮水的日常安全监管工作，因错误认为该起事故是意外事件而非生产安全事故，未向应急管理部门报告。建议不予追究罗聪的责任。
（二）建议给予行政处罚的单位
彭水县清泓水务有限公司。在丁刚仕于次日抢救无效死亡后，该公司向芦塘乡人民政府进行了报告，积极参与到由芦塘乡人民政府组织的善后协调工作中，并先行垫付12万元用于死者的丧葬费和医疗费。死者亲属向人民法院提起一审、二审诉讼，裁定死者方承担30%责任，彭水县清泓水务有限公司承担70%责任，共赔付758309.54元。依据《重庆市安全生产条例》第五十五条：“事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人。单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定在一小时内向当地负有安全生产监督管理职责的部门报告。乡镇人民政府、街道办事处、公安派出所等有关单位接到生产安全事故报告，应当立即报告负有安全生产监督管理职责的部门。”之规定，且芦塘乡人民政府属于芦塘乡供水站的属地安全生产监管单位，调查中未发现彭水县清泓水务有限公司存在主观瞒报故意。综上，事故调查组认为彭水县清泓水务有限公司无瞒报事实，但构成事故迟报的事实。
调查发现，彭水县清泓水务有限公司作为芦塘乡供水站所属企业，在此次事故中负有安全生产管理工作未落实的企业主体责任：一是未采取有效技术和管理措施及时发现并消除事故隐患，导致水池清洗工作存在的事故隐患未得到及时处理，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。”之规定；二是未严格教育、督促丁刚仕等工人严格执行清洗水池安全操作规程，导致工人安全意识淡薄、冒险作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”之规定。三是未监督、教育丁刚仕等工人正确佩戴和使用安全帽等防护用品，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”之规定。事故调查组认为，该企业未认真履行安全生产工作职责，间接导致事故发生，应依法追究企业的事故责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门按照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。”之规定，事故调查组建议由彭水自治县应急管理局对彭水县清泓水务有限公司依法实施行政罚款。
针对彭水县清泓水务有限公司存在的问题和后续整改落实情况，事故调查组建议，由彭水自治县水利局对其加以督促整改，并将整改落实情况及时报彭水自治县安全生产委员会办公室备案。
（三）建议给予行政处罚的个人
张洪明，彭水县清泓水务有限公司执行总监。其作为该企业安全生产工作主要责任人，未在接到芦塘乡供水站事故报告后1小时内向有关单位进行报告，其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第九条第一款：“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。”之规定。调查中未发现事故迟报造成贻误伤者抢救、扩大事故后果、影响事故调查或造成重大社会影响等情形。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项：“事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：迟报或者漏报事故的”之规定。事故调查组建议，由彭水自治县应急管理局对张洪明依法实施行政处罚。
另根据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》（应急〔2019〕54号）有关工作要求，事故调查组进行全面详尽的调查和集体讨论，事故调查组成员一致认为张洪明虽然存在违法行为，但无主观故意、社会面影响小，且本人积极配合事故调查，妥善处置善后，未发生次生事故，并第一时间垫付12万元给死者亲属。调查中未发现张洪明违反《中华人民共和国刑法》关于生产安全犯罪的有关情形，建议不予追究张洪明的刑事责任。
（四）建议给予纪律问责的个人
罗远书（芦塘乡人民政府三级调研员），事故发生时任芦塘乡农村饮水安全工作分管领导。在得知芦塘乡供水站发生事故后，未向彭水自治县应急管理部门进行报告，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十四条：“负有安全生产监督管理职责的部门接到事故报告后，应当立即按照国家有关规定上报事故情况。负有安全生产监督管理职责的部门和有关地方人民政府对事故情况不得隐瞒不报、谎报或者迟报。”之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十一条：“有关地方人民政府、负有安全生产监督管理职责的部门，对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”之规定。调查发现，罗远书履行了分管领域的日常安全监管职责，因个人误判该起事故是意外事件而非生产安全事故，未及时向应急管理部门报告。鉴于此次事故未造成严重不良社会影响，善后处置得当，无主观故意，尚未构成犯罪，建议由芦塘乡纪律检查委员会按照有关规定对罗远书作出处理，并将处理结果及时函告彭水自治县应急管理局。
六、事故防范及整改措施建议
为深刻吸取本次事故教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：
（一）彭水县清泓水务有限公司
作为此次事故的主体单位，务必全面深刻汲取事故的惨痛教训。一是要严格按照有关法律法规的要求，建立健全各类安全生产规章制度，完善安全生产全员责任制，全面教育和督促员工执行有关规章制度，落实企业安全生产主体责任。二是研判建立水池清洗专职队伍的可行性，做到专业队伍、专业人员、专业设备，提升水池清洗作业的专业化水平。三是要改进和优化水池的安全设施，对新建水池配套建设检修清洁人行楼梯步道，对老旧水池研判加装不锈钢固定梯子，并同时增设安全绳挂接点，确保水池清洗作业安全。四是要按照生产安全事故“四不放过”原则，认真查找公司内部安全生产管理工作存在的问题，对事故中负有责任的有关人员要严肃追责，坚决杜绝各类安全事故的再次发生。
（二）彭水自治县水利局
作为行业监管单位，要切实履行其行业主管职责，进一步强化农村饮水各类安全隐患的检查力度，对全县范围内的乡镇供水站、山坪塘、水库等农村饮水单元开展一次全覆盖的现场安全检查和业务指导。重点关注安全设施设备情况，水管员岗前安全教育培训情况，水管员业务和安全知识掌握情况，劳动防护用品的配备和使用情况，危险作业的安全操作规程落实情况，涉及受限空间作业的审批制度落实情况等，以此倒逼乡镇供水站等农村饮水安全生产工作水平持续提升。
（三）各乡镇人民政府（街道办事处）
要汲取此次事故的惨痛教训，认真履行安全生产工作属地监管职责，对本辖区内供水站、山坪塘、水库开展常态化安全监督检查，适时会同行业监管部门开展联合执法检查，做到即时互通信息有无。对所有农村饮水单元检查发现的安全隐患实行建档动态监管和闭环销号管理，将各类事故隐患消灭在萌芽状态，切实防范类似事故的再次发生。
彭水县清泓水务有限公司“4.19”一般高处坠落事故调查组
2026年2月28日
