彭水县康源矿业发展有限公司“11.28”

一般冒顶片帮事故调查报告

2024年11月28日15时许，彭水县康源矿业发展有限公司在位于彭水自治县长生镇三合社区3组的银厂沟方解石矿发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡，直接经济损失170万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《重庆市安全生产条例》的规定。按照县人民政府《关于授权县应急管理局调查处理生产安全一般事故的决定》（彭水府发〔2020〕15号）要求，决定成立由县应急管理局牵头，县政府办公室、县公安局、县总工会、县规划自然资源局等单位组成的彭水县康源矿业发展有限公司“11.28”一般冒顶片帮事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委监委和县检察院参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，人员问询等，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议和事故防范措施建议。

事故调查组经调查认定，彭水县康源矿业发展有限公司“11.28”一般冒顶片帮事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）银厂沟方解石矿基本概况

彭水县康源矿业发展有限公司银厂沟方解石矿位于长生镇长岗村，原为露天开采矿山，由于与重庆至黔江城际高铁压覆矿产资源范围存在一定的重叠，矿山为延长生产年限，减少采矿对铁路建设及运营的影响，决定由露天开采转为地下开采，新建地下开采矿山。 

2023年5月10日，该地下矿山获得彭水苗族土家族自治县规划和自然资源局颁发的采矿许可证（许可证号：5002432010086130077565，有效期2021年10月1日至2024年3月28日，生产规模100kt/a，开采方式为地下开采，开采标高+1085m～+850m，矿区面积：0.8593km 2）。

2023年7月21日彭水县康源矿业发展有限公司长生镇银厂沟方解石矿（新建）初步设计及安全设施设计均通过专家组评审。

2023年8月11日重庆市应急管理局下发《关于彭水县康源矿业发展有限公司长生镇银厂沟方解石矿（新建）安全设施设计的批复》（渝应急非煤复〔2023〕86号）。

2023年9月15日彭水苗族土家族自治县应急管理局印发《关于彭水县康源矿业发展有限公司长生镇银厂沟方解石矿（新建）开工建设的批复》（彭水县应急（批复）〔2023〕34号），同意该地下矿山从2023年9月16日开工建设，建设工期至2024年4月11日。

2024年3月28日，由于采矿许可证到期，矿山停产至2024年6月21日，后经彭水县人民政府同意延续该公司采矿许可证后，2024年4月15日，彭水苗族土家族自治县应急管理局批复同意彭水县康源矿业发展有限公司长生镇银厂沟方解石矿（新建）建设工期延期至2025年4月15日。

2024年6月11日，该地下矿山获得彭水苗族土家族自治县规划和自然资源局颁发的采矿许可证（许可证号：C5002432010086130077565，有效期 2024 年 3月29日至 2028年3月28日。

2024年6月22日矿山重新恢复建设工作，目前矿山+1000m脉外运输巷已施工约400m。

（二）事故相关单位概况

彭水县康源矿业发展有限公司。营业执照（统一社会信用代码）：91500243686235719P；类型：有限责任公司；住所：重庆市彭水苗族土家族自治县长生镇三合社区三组（叶家湾）；法定代表人：吴*华；注册资本：壹佰贰拾万元整；成立日期：2009年04月01日；登记机关：彭水苗族土家族自治县市场监督管理局；经营范围：方解石开采；方解石、重晶石、萤石加工、销售。（以上经营范围法律、行政法规禁止的不得经营；法律、行政法规规定需经审批的未获审批前不得经营）

（三）相关当事人概况

任*学，男，汉族，19**年*月*日生，殁年49岁，家住重庆市彭水县**镇**村*组*号，身份证号：513525********2753，系彭水县康源矿业发展有限公司银厂沟方解石矿的掘进班组带班人员，事故发生时在银厂沟方解石矿+1000m脉外运输巷内开展掘进工作，在此次事故中死亡。

（四）事故发生经过

2024年11月28日15时许，彭水县康源矿业发展有限公司（统一社会信用代码：91500243686235719P）在位于彭水县长生镇三合社区3组的银厂沟方解石矿发生一起冒顶片帮事故，造成1人事故。掘进班组带班人员任*学（男，身份证号:513525********2753，住址：重庆市彭水县**镇**村*组*号)与王*兵和何*全在+1000m脉外运输巷道内实施掘进作业，任*学被上方突然脱落的顶板碎石砸中头部受伤，后送往彭水县人民医院途中死亡。此次事故直接经济损失170万元。

（五）事故现场概况

事故现场位于银厂沟方解石矿+1000m脉外运输巷内，距离外洞口约400米，距离掘进工作面约10米，在面向掘进工作面的左侧顶板靠近边帮的位置可见石板脱落的痕迹，在地面碎石堆里发现少许凝固的血迹，死者任*学事发时佩戴的安全帽可见两条较宽的裂缝。事故发生处为二级岩体，洞高约3.5米，洞宽约4米，顶板岩体呈水平分层走势，其中可见夹泥层，现场未见安全防护（支护）措施。因死者任*学事发后紧急送医，未能对事发现场第一时间拍照取证。

（六）死者抢救情况

彭水县人民医院诊断证明书诊断书以及居民死亡医学证明推断书：开放性颅脑损失特重型；处理建议：患者已无生命迹象，双侧瞳孔散大固定，光反射消失，双侧颈动脉未扪及搏动，心音及呼吸音均为闻及，宣布临床死亡；死亡地点：来医途中；死亡时间：2024年11月28日15时。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

1. 本次事故造成任*学一人死亡。

2. 本次事故造成丧葬及善后赔偿费用共计170万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故应急救援处置情况

事故发生后，彭水县康源矿业发展有限公司立即组织将死者任*学送往彭水县人民医院抢救，长生镇人民政府和县应急管理局等单位接到事故信息后立即派员赶赴现场处置，并责令银厂沟方解石矿暂停一切生产经营活动。

截至目前，事故得到有效控制，暂无不稳定因素。

（二）事故应急处置评估情况

事故发生后，县应急管理局、长生镇人民政府等相关单位在接到事故信息后立即响应，应急处置工作开展有序，责任落实到位。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

彭水县康源矿业发展有限公司银厂沟方解石矿+1000m脉外运输巷掘进班组带班人员任*学，未认真组织顶板敲帮问顶工作，导致距离掘进面10多米的左侧顶板松散岩石未得到及时处理从而引发事故。以上行为是发生此次事故的直接原因。

（二）间接原因分析

彭水县康源矿业发展有限公司：未采取有效技术和管理措施及时发现并消除事故隐患，未严格教育、督促掘进班组工人严格执行敲帮问顶安全操作规程；彭水县康源矿业发展有限公司银厂沟方解石矿矿长王*兵：未认真督促、检查并及时发现和消除敲帮问顶和顶板排危工作中所存在的事故隐患。以上行为是发生此次事故的间接原因。

四、相关监管单位安全履职情况

（一）长生镇人民政府

作为属地监管单位，长生镇人民政府履行了以下职责：一是提供了2024年安全生产监管工作履职情况报告；二是提供了领导分工、安全监管工作文件；三是印发了2024年执法检查计划和非煤矿山安全监管方案；四是提供了安全生产工作例会记录；五是提供了主要领导、分管领导、业务科室的安全检查记录；六是建立了安全隐患排查治理台账和矿山监管台账；七是对非煤矿山企业实施了行政检查和行政处罚；八是组织开展了风险研判并形成风险管控清单；九是与非煤矿山企业签订了安全目标管理责任书；十是制定应急预案并开展了应急演练。据调查，2024年1-11月，彭水县长生镇人民政府对全镇两家非煤矿山企业共计开展执法检查22家次，累计实施行政处罚3家次，其中对此次事故矿山开展11次执法检查，并实施1次经济处罚、下达6次责令限期整改指令书。

（二）彭水自治县应急管理局

作为行业监管单位，彭水自治县应急管理局履行了以下职责：2024年非煤矿山安全监管工作履职情况报告：一是提供了安全监管工作履职情况报告；二是印发了领导班子分工文件；三是制定了非煤矿山2024年度监督检查计划（含监管企业明细台账）；四是提供了非煤矿山安全工作专题会议记录；五是按照执法计划开展了行政执法检查；六是建立了非煤矿山行政处罚台账；七是组织开展了非煤矿山安全风险研判记录并形成风险清单；八是与非煤矿山企业签订的安全目标管理责任书；九是印发了银厂沟方解石矿开工建设和延长建设的批复；十是制定应急预案并开展了应急演练。据调查，2024年1-11月彭水自治县应急管理局对全县非煤矿山企业共计开展执法检查139家次，累计实施行政处罚8家次，其中对此次事故矿山开展8次执法检查，并实施2次经济处罚、1次停产停业整改。

五、责任分析及处理建议

（一）建议免予责任追究人员

任*学作为彭水县康源矿业发展有限公司银厂沟方解石矿+1000m脉外运输巷掘进班组带班人员，未认真组织顶板敲帮问顶工作，导致距离掘进面10多米的左侧顶板松散岩石未得到及时处理，对此次事故负有责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予责任追究。

（二）建议给予行政处罚的单位

彭水县康源矿业发展有限公司，作为银厂沟方解石矿的所属企业，在此次事故中负有安全生产管理工作未落实的企业主体责任：一是未采取有效技术和管理措施及时发现并消除事故隐患，导致顶板松散的岩石未得到及时处理，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。”之规定；二是未严格教育、督促掘进班组工人执行敲帮问顶安全操作规程，导致掘进班组工人未能遵照敲帮问顶工作要求，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”之规定。事故调查组认为，该企业未认真履行安全生产工作职责，间接导致事故发生，应依法追究企业的事故责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门按照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”之规定，事故调查组建议由彭水自治县应急管理局对彭水县康源矿业发展有限公司依法实施行政罚款。

针对存在的问题和后续整改落实情况，事故调查组建议，由彭水自治县应急管理局对彭水县康源矿业发展有限公司存在的问题加以督促整改，并将整改落实情况及时报彭水自治县安全生产委员会办公室备案。

（三）建议给予行政处罚的个人

王*兵，银厂沟方解石矿矿长，作为该矿山安全生产工作主要负责人，未认真督促、检查并及时发现和消除敲帮问顶和顶板排危工作中所存在的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定。事故调查组建议，由彭水自治县应急管理局对王*兵依法实施行政处罚。

另根据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》（应急〔2019〕54号）有关工作要求，事故调查组进行全面详尽的调查和集体讨论，事故调查组成员一致认为王*兵虽然存在违法行为，但无主观故意、社会面影响小，且本人积极配合事故调查，妥善处置善后，未发生次生事故，并高额赔付死者亲属。调查中未发现王*兵违反《中华人民共和国刑法》关于生产安全犯罪的有关情形，建议不予追究王*兵的刑事责任。

（四）其他处理建议

长生镇人民政府和彭水自治县应急管理局，调查中未发现存在履职不到位的的情况，但在日常监督检查中对银厂沟方解石矿敲帮问顶工作执行落实不到位以及顶板排危不彻底等事故隐患督促指导不力，因此在管理中存在一定责任。事故调查组建议，取消长生镇人民政府和彭水自治县应急管理局及其有关工作人员2024年第四季度安全生产工作评先评优资格。

六、事故防范及整改措施建议

为深刻吸取本次事故教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：

（一）彭水县康源矿业发展有限公司

作为此次事故涉事企业，务必要深刻汲取事故的深刻教训。一是要严格按照有关法律法规的要求，建立健全各类安全生产规章制度，完善安全生产全员责任制，全面落实企业安全生产主体责任。二是要认真落实有关安全规章制度，教育和督促员工执行有关规章制度，切实落实安全生产奖惩规定，规范实施顶板排危工作，制作排危和查验等各环节的图文记录，及时发现和消除各类事故隐患。三是要改进和优化掘进施工方式，选择安全稳定的掘进方案以及采取支护防护、监测预警、挂网喷浆等必要的安全措施，切实提升顶板安全管理水平。四是要按照生产安全事故“四不放过”原则，认真查找公司内部安全生产管理工作存在的问题，对事故中负有责任的有关人员要严肃追责。务必做到从制度、技术、管理和执行等多个层面逐一落实到位，坚决杜绝生产安全事故的再次发生。

（二）长生镇人民政府、县应急管理局

长生镇人民政府、彭水自治县应急管理局分别作为非煤矿山的属地和行业监管单位，要切实履行“属地监管”和“行业主管”职责，进一步强化非煤矿山企业各类事故隐患的查处力度，尤其对特别高危的分部、局部、工序和环节开展有针对性的现场检查，同时与之相对应的有关制度规定、员工教育、督促落实、书面记录等各个环节实行对照检查，对发现问题数量多、危险大、整改慢的企业，依法从严、从重、从速对其实施行政处罚，倒逼企业持续提升安全生产工作管理水平。

（三）各乡镇人民政府（街道办事处）

要深刻汲取此次事故教训，严格按照安全生产工作属地监管职责依法认真履职，对本辖区内所有非煤矿山企业开展一次全方位的安全隐患排查整治，同时进一步强化非煤矿山领域日常安全监管水平，及时发现和消除各类事故隐患，防范类似事故发生。

彭水县康源矿业发展有限公司“11.28”一般冒顶片帮事故调查组

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