彭水医保发〔2025〕33号  

彭水苗族土家族自治县医疗保障局

关于做好2025年巩固拓展医疗保障脱贫攻坚

成果工作的通知

各乡镇人民政府，街道办事处，县级各相关部门：

根据《中共彭水苗族土家族自治县委农村工作暨实施乡村振兴战略领导小组巩固拓展脱贫攻坚成果工作专班办公室关于印发<全县2025年巩固拓展脱贫攻坚成果工作要点>的通知》（彭巩固专办发〔2025〕1号）相关精神，结合全县医疗保障工作实际，现就做好2025年巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果工作通知如下:  

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，健全基本医疗保险参保长效机制，深入实施全民参保计划，强化部门联动，分类精准施策，优化参保结构，提高参保质量；全面落实医疗保障政策，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障效能，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，维护群众合法权益，增进民生福祉，切实解决群众看病就医后顾之忧，不断增强参保群众获得感、幸福感、安全感。

二、重点任务

（一）持续推动基本医疗保险参保

按照《彭水自治县政府办公室关于做好2025年度城乡居民基本医疗保险参保征缴工作的通知》（彭水府办发〔2024〕78号）要求，持续有效推动基本医疗保险参保。

1. 持续推动2025年居民医保参保。全面落实资助参保政策，做好分类资助参保工作，确保低收入人口和稳定脱贫人口参保应助尽助。每月调度八类人群参保，每月推送未在重庆市内参保八类人员名单，乡镇（街道）每月核实是否在市外参保，督促未参保人及时参保，确保稳定脱贫人口参保率达到99%以上，低收入人口参保率达到100%。对已实现稳定就业的稳定脱贫人口，引导其依法依规参加职工医保。

2. 建立连续参保和零报销人员大病保险待遇激励机制。自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高居民大病保险最高支付限额4000元。对当年医保基金零报销且次年正常参保的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额4000元。连续参保缴费激励和零报销激励累计提高总额度不超过大病保险原封顶线的20%。参保居民当年发生大病保险报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度在次年清零。

3. 建立居民医保中断参保约束机制。自2025年起，除新生儿、医疗救助对象等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。缴费修复按当年居民医保一档个人缴费标准执行，断保期间发生的医疗费用不纳入医保基金报销。自2025年起，对居民医保断保人员再参保缴费的，每断保1年，降低居民大病保险最高支付限额4000元，累计降低总额度不超过居民大病保险原封顶线的20%。

4. 优化精准扩面。依托“全民参保一件事”应用完善医保“一人一档”数据库，通过部门数据共享、基层网格员核实、医保经办人员采集等方式，实现县、乡镇（街道）、村（社区）三级参保台账管理。医保部门定期筛查辖区未参保人员，通过“医保全民参保一件事”应用推动基层开展精准摸排、宣传动员，深度挖掘提质参保扩面潜力。充分发挥基层网格化管理优势，对人户分离的应参保未参保人员，户籍地与常住地加强配合，共同落实参保扩面责任。持续做好重复参保治理，优化新增参保登记，提升参保质量。

5. 集中时段重点抓好2026年度居民医保集中参保征缴。2025年9-12月为2026年度居民医保集中参保缴费期，乡镇（街道）要高度重视，集中时间集中精力，采取有效措施，扎实做好基本医疗保险政策宣传、动员缴费和参保扩面工作，按时按要求完成2026年度居民医保集中参保目标任务。

（二）巩固居民医保待遇保障水平

按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，坚持尽力而为、量力而行，合理优化有关政策，加强精准测算，强化基金监管，保障医保基金运行安全平稳可持续。统筹发挥基本医保、大病保险和医疗救助三重制度综合保障效能，巩固基本医疗保障水平。增强基本医疗保险保障功能，巩固居民医保住院待遇水平，县域范围政策内住院费用支付比例保持在70%。保障居民医保普通门诊统筹待遇，居民医保门诊限额一档300元，二档500元。落实居民医保门诊慢特病待遇，优化“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障机制。提高大病保险保障能力，巩固大病保险保障水平，从2025年1月1日起，大病保险起付线调整为18797 元，继续对特困人员、低保对象实施大病保险倾斜支付政策。夯实医疗救助托底保障，按规定落实新增困难群众医疗救助待遇，严格执行重特大疾病医疗保险和救助制度政策，确保年度救助限额内，特困人员、低保对象政策范围内个人自付医疗费用救助比例不低于80%，其他低收入人口不低于70%。

（三）防范化解因病返贫致贫风险

落实防止因病返贫工作机制。深化“部门比对+走访排查”问题发现机制，落实突出问题动态清零机制，确保基本医疗保障问题持续动态清零。加强部门协同配合，健全防范化解因病返贫致贫主动发现、信息共享、预警监测、精准帮扶等工作机制。调整监测预警对象范围，将参加基本医保的居民全部纳入防止因病返贫致贫动态监测，其中低收入人口和稳定脱贫人口为重点监测对象，普通居民为一般监测对象。

加强预警监测落实精准帮扶。调整监测预警标准，自2025年1月1日起，参保居民看病就医发生的医疗费用，经基本医保、大病保险和医疗救助报销后，自身承担费用（自付+自费）达到2025年防止返贫监测标准8700元以上的，纳入预警。加强因病返贫致贫风险预警，医保部门每月提取防止因病返贫致贫动态监测预警信息，及时共享给农业农村、民政、卫生健康部门，乡镇（街道）做好风险研判，精准落实帮扶措施。符合监测条件的，按程序纳入防返贫监测范围；符合低保或低保边缘条件的，按规定纳入民政保障的低保或低保边缘对象；符合医疗困难临时救助条件的，及时解决救助。

三、保障措施 

（一）加强组织领导。把坚持和加强党的领导贯穿于基本医疗保障各方面和全过程。有关部门要按照职责分工，强化系统联动，及时研究和协调解决跨部门数据共享和参保扩面工作中遇到的问题，同向发力，共同推动参保扩面工作。乡镇人民政府、街道办事处要高度重视，采取有效措施，加强指导督促，充分发挥乡镇（街道）、村（社区）、网格等基层力量作用，扎实做好参保扩面和巩固医疗保障脱贫攻坚成果各项工作。

（二）强化依法参保。落实公民依法参加基本医疗保险的权利和义务，引导公民增强自身健康第一责任人意识和主动参保意识，推动用人单位依法履行缴费义务，压实政府及部门责任，形成政府主导、部门协同、基层动员、单位履责、个人尽责的共建共治共享格局。

（三）加强宣传动员。坚持集中宣传和长期宣传相结合，9-10月开展基本医保全民参保集中宣传活动。广泛发动乡镇（街道）、相关政府部门及企事业单位开展宣传动员，充分发挥传统媒体和新媒体作用，创新宣传形式，丰富宣传载体，讲好医保故事，回应社会关切，让群众充分了解政府投入情况以及基本医保在抵御疾病风险、减轻医药费用负担方面的积极作用，普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享理念，营造良好医保工作氛围。

（四）提升服务质量。全力推进“高效办成一件事”，深化医保服务流程再造，完善“渝悦·智慧医保”重大应用，提升医保服务便捷性、可及性和定点医药机构服务规范性，不断提高参保群众满意度和获得感。推动落实“出生一件事”集成化办理，简化手续，促进新生儿在出生当年参保。落实“医保钱包”并不断拓展跨省共济范围，推动实现职工医保个人账户近亲属之间跨省共济互转使用。