问:居民医保待遇报销政策?
日期:2022-04-15
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答:(1)门诊报销:a.普通病门诊:2021年起取消门诊定额包干,按照国家统一部署,实行加强互助共济、保障更加合理的普通门诊统筹报销制度,参保人员未使用的门诊定额报销资金继续使用至全部使用完毕,不受影响。 类别起付线(元)一档二档支付范围三级儿童医院或妇幼保健医院(仅限未成年)20040%40%普通门诊统筹待遇按照我市药品目录、诊疗项目、医疗服务设施和医保基金支付范围执行。参保人的普通门诊统筹待遇和特殊疾病待遇不重复享受。二级医院20040%40%一级及以下医院060%60%年度门诊统筹报销限额300元500元 大学生医保报销比例075%80% 年度限额由学校根据参保大学生人数、普通门诊就医以及基金控制额度使用情况等,商参保地的医疗保险经办机构确定,原则上不得低于本学年度大学生一档个人缴费标准。    b.重大疾病门诊:    重大疾病门诊:血友病,再生障得性贫血,恶性肿瘤的放(化)疗和晚期镇痛治疗,肾功能衰竭的门诊透析治疗,肾脏、肝脏、心脏瓣膜、肺、造血干细胞移植术后的抗排异治疗,严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾),艾滋病机会性感染,唇腭裂,地中海贫血等9种重大疾病门诊实行与住院相同的报销标准和起付线,其起付线一年计算1次(一年内到不同等级医疗机构就医的以最高等级计算),封顶线与住院合并计算,直至当年的成年人报销封顶线;重大疾病特病门诊医疗费用有年报销限额:■慢性髓性白血病、胃肠间质瘤: 6万元/年。慢性髓性白血病、胃肠间质瘤实行单病种结算,门诊年度限额6万元/年,参加居民医保一档的参保人员在三级医院报销40%、二级医院报销60%、一级医院报销80%;参加居民医保二档的参保人门诊报销比例在一档参保人员报销比例的基础上增加5%。   ■非小细胞肺癌:4万元/年,按规定支付比例报销■耐药结核病住院和门诊发生费用全年累计:5万元/年■苯丙酮尿症(含四氢生物蝶呤缺乏症):1.4万元/年。苯丙酮尿症(0-18岁)实行单病种限额报销,报销比例70%■阿尔茨海默病:0.6万元/年。阿尔茨海默病实行年度限额结算,居民医保按照门诊特殊疾病中重大疾病的报销比例执行。■儿童先天性心脏病,儿童白血病(0—14 周岁、含 14 周岁)实行定额付费,按照定点医院治疗定额付费标准的70%给予补偿。标准分别为: 急性淋巴细胞白血病:标危组缓解治疗费 8 万元,中危组完全缓解治疗费 15 万元。 急性早幼粒细胞白血病:缓解治疗费 8 万元。 先天性房间隔缺损:常规手术治疗费 2.5 万元,介入治疗费 3 万元。 先天性室间隔缺损:常规手术治疗费,3 岁以上儿童患者2.5 万元,1—3 岁儿童患者 4 万元,1 岁以下儿童患者 5 万元;介入治疗费 4 万元。 先天性动脉导管未闭:常规手术治疗费,新生儿、小婴儿(3 个月以下)需急诊或限期手术的为 3 万元,其他儿童患者1.5 万元;介入治疗费 3 万元。 先天性肺动脉瓣狭窄:常规手术治疗费 3 万元,介入治疗费 2.2 万元。参保人员特殊疾病中的重大疾病门诊和住院累计发生的自付费用超过起付标准以上的,按报销比例分二段累进补偿:起付标准至20万元(含)以内报销50%,20万元以上报销60%。2022年1月1日起大病保险起付标准调整为15412元。c.慢性疾病门诊: 医疗机构等级起付线(门槛费)报销比例年度报销最高限额一级医院无80%1000元,参保人患两种及以上慢性特病,每增加一种,年度报销限额增加200元二级医院60%三级医院40%慢性疾病门诊医疗费用有年报销限额:■耐药结核病:5万/年。患者在一个参保年度内,其定点就医住院和门诊发生包括结核病及其并发症、合并症等相关检查、治疗费和药品费用,居民医疗保险基金按照90%的比例报销,不受医疗保险三大目录限制。■慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染:0.6万元/年。门诊治疗的医疗费用实行单病种限额结算。限额结算标准为6000元/年,按规定比例报销。■重度前列腺增生:0.1万元/年。重度前列腺增生实行单病种结算,年度限额1000元/年。注意:高血压病(一档管理的高血压、二类管理的高血压);糖尿病(二类管理)按居民医保“两病”相关政策报销。大病医疗保险不需要单独申请,医保系统会自动结算。 (2)住院报销:项目筹资标准一级及以下医疗机构二级医疗机构三级医疗机构封顶线(元)起付线(元)报销比例(%)起付线(元)报销比例(%)起付线(元)报销比例(%)成年人一档10080300708005080000二档100853007580055120000未成年人住院报销比例在成年人的基础上增加5%,从2022年1月1日起,大病保险起付线调整为15412元/人·年。