宗旨和

业务范围

以人民健康为中心，统筹推进医疗保障体系。贯彻执行医疗保险、生育保险、医疗救助、补充保险等法律法规、方针政策；负责医疗保险、生育保险运行相关的具体事务，为全县各定点医药机构提供药品、耗材采购服务；指导乡镇、街道医疗保险经办业务。

住所

彭水苗族土家族自治县绍庆街道下坝街38号两江行政服务大楼一楼

法定代表人

李海霞

开办资金

66（万元）

经费来源

财政补助

举办单位

彭水苗族土家族自治县医疗保障局

资产

损益

情况

净资产合计（所有者权益合计）

年初数（万元）

年末数（万元）

-1.22

1.89

网上名称

无

从业人数

20

对《条

例》和

实施细

则有关

变更登

记规定

的执行

情况

严格执行《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》，没有一例违规现象。

开

展

业

务

活

动

情

况

一、严格执行章程。 2025年，县医疗保障事务中心严格对标《事业单位登记管理暂行条例》及《事业单位登记管理暂行条例实施细则》要求，锚定医保经办服务主责主业，扎实推进参保登记、待遇审核支付、异地就医结算等工作，优化经办流程、提升服务效能，切实把政策红利转化为民生实效，全年未发生违反条例、细则及单位章程的行为，各项经办工作规范有序。 二、按照核定的宗旨和业务范围，围绕年初制定的医保经办业务总目标，开展了以下业务活动。（一）参保及基金收支稳步向好。职工基本医疗保险参保5.43万人，基金收入37964.59万元，基金支出17132.72万元。职工大额医疗保险基金征收5098.38万元；居民医保参保52.72万人，完成市上下达目标58.21万人的99.90%。（全市排名11名、渝东南第1名）。基金收入37760.28万元，基金支出38285.06万元；医疗救助资金支出3601.14万元，精准保障困难群众。（二）基金监管效能显著提升。构建全方位监管体系，组建2个稽核组常态化巡查，聘请第三方重庆和茂云会计师事务所开展专项检查，聚焦疑点数据精准核查。3月起实施定点医药机构人员“驾照式记分”，智慧医保监管系统应用合格率跻身全市前3，综合应用率提升11.17%。全年收回违规基金本金827.21万元，实现全县定点医药机构检查全覆盖，向县纪委监委移交问题线索2批次5条，约谈定点医药机构、长护机构199家次、对113家定点医药机构中192人次医务人员实施医保支付资格记分处理、中止医药机构医保服务协议95家次，解除医药机构医保服务协议51家，筑牢基金安全防线。（三）待遇保障政策落地见效。“两病”门诊用药保障就诊13.40万人次，基金支付1016.06万元；长期护理保险惠及382人；54家住院定点机构全部纳入DRG实际付费，全年DRG职工统筹支付2820.68万元，DRG职工大额支付433.22万元，DRG居民统筹支付11937.76万元。生育保险及跨省异地就医结算便捷高效，全年职工医保统筹报销488.71万元，职工大额报销233.28万元，居民医保统筹报销1758.45万元，居民大病报销217.07万元，居民医保统筹报销1758.45万元；职工生育保险医疗费用支付124.76万元；生育津贴支付1466.19万元。规范门诊特殊疾病资格认定与政策宣传，切实提升群众获得感。（四）药耗集采与价格治理纵深推进。50家医疗机构集采执行率达100%，累计节约医药费用2980万元，药品价格平均降幅59%、最高降幅96%。拨付结余留用奖励金110.21万元，向药企直接结算集采货款294万元，开展4批次药品价格专项核查，门诊发药追溯码采集率98.02%，位列全市第二，完成344项医疗服务价格项目改革，持续优化收费结构。（五）医保经办服务提质增效。整合窗口服务资源，设置医保综合窗口，推动关联事项 “一窗受理”，实现高频业务 “最多跑一次”。拓展线上服务渠道，深化 “互联网 + 医保服务”，推动多项公共服务 “网上办、掌上办”，做到 “数据多跑路、群众少跑腿”。延伸基层服务网络，依托 “重庆医保基层服务网厅” 覆盖全县 39 个乡镇（街道）、296 个村（社区），结合 “15 分钟医保服务圈” 建设，建成 8 个医保便民服务中心，提供就近帮办代办、政策咨询服务。（六）巩固医保脱贫攻坚成果衔接乡村振兴效果良好。强化调度推动特殊人群应保尽保，每月将市内未参保 8 类人员名单推送乡镇（街道）核查研判，督促及时参保缴费。巩固居民医保待遇保障水平，发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障效能。落实防因病返贫致贫预警监测机制，每月提取自付医疗费用8700元以上预警信息，推送多部门协同乡镇（街道）分类帮扶，全年累计推送相关人员10707人。 三、取得的主要社会效益和经济效益。持续夯实医保民生保障根基，实现良好社会与经济效益。参保扩面精准推进，全县基本医保参保率稳定在96%以上，低收入人口参保率达100%，落实参保资助政策，实现应保尽保。积极落实DRG支付方式改革工作，全县开展住院服务的54家定点医疗机构已全部纳入DRG实际付费。引导医疗机构规范诊疗行为，优化费用结构，实现医保基金可持续运行。药品集采提质扩面，落地多批国家、省级集采药品，平均降价超59%、最高降幅96%，切实减轻群众负担。 四、目前存在主要问题和下一步努力方向。长效治理体系有待完善。小型医药机构、零售药店内部管理薄弱，制度执行流于形式。欺诈骗保举报奖励机制宣传不足，群众识别能力与举报积极性不高，行业自律与社会监督合力薄弱，监管效能待进一步强化。下一步，一是要进一步推进智能监控的常态化。智能监控是构建现代医保基金使用监管体系的基础，是提高监管效能的主要手段。推动智能监控常态化就是要充分利用医保信息平台提供的大数据，开展医保数据筛查分析，通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，提高精准监管的能力。二是要推进社会监督实现常态化。将社会监督作为净化行业风气、提高医保基金使用效率的重要手段。完善举报投诉机制、畅通投诉渠道，调动全民参与医保基金使用监管的积极性。三是强化部门联动，全面协同监管。紧紧抓住当前我县医保基金使用突出问题，持续深入推进专项整治工作。加强信息互通共享，贯通协同渠道，加强行政执法与刑事司法之间的有效衔接，建立健全重要线索、重大案件联查联办和罪责问责机制。 五、其他需要报告的事项。无

相关资质认可或执业许可证明文件及有效期

无

绩效和受奖惩及诉讼投诉情况

无

接受捐赠

资助及使用情况

无